Alois Alzheimer

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Antagonista dos Receptores de Glutamato

É sabido que a acetilcolina é um neurotransmissor muito importante e diretamente relacionado com a doença de Alzheimer, porém não é o único.
Existe perto de uma centena de outros neurotransmissores que também podem estar intimamente envolvidos na etiologia da enfermidade.
Existe um neurotransmissor chamado glutamato cujo excesso é altamente tóxico para os neurônios.
O excesso de glutamato promove a entrada maciça de cálcio no interior do neurônio levando-o a morte.
Fica claro que se esse excesso é controlado e bloqueado automaticamente os neurônios serão preservados.

MEMANTINA

A memantina faz exatamente isso.
Impede que o excesso de glutamato atue sobre a molécula receptora do glutamato do neurônio adjacente evitando a entrada excessiva de cálcio que levaria à morte neuronal.
A memantina não é nova.
Já era comercializada na Alemanha com o nome de Akatinol desde 1980 mas com indicações diferentes e sem ter sido submetida a estudos controlados.
Em 1999 o primeiro trabalho confiável realizado no Instituto Karolinska –Suécia, demonstrou resultados positivos tanto em Alzheimer como em demências vasculares graves (Mini Mental de 10 em 30).
A memantina foi aprovada pelo FDA como droga especializada para o tratamento da doença de Alzheimer em outubro de 2003.     

  
memantine_formulaMemantina

 


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 Ação do Glutamato em uma Sinapse.

À esquerda o botão pré-sináptico que na doença de Alzheimer libera moléculas em excesso de glutamato (triângulos vermelhos) permitindo a entrada de grande quantidade de Cálcio (pontos amarelos) no neurônio pós-sináptico que se inunda desse íon com o risco de morte . A memantina  coloca-se no canal de entrada para o Cálcio no neurônio pós-sináptico  bloqueando sua entrada.

Reisberg em 2003 publicou um ensaio multicêntrico impecável com 252 pacientes com Alzheimer (Mini Mental de 3 a 14) com a duração de 28 semanas, incluindo pacientes em fases avançadas.
Os pacientes que receberam memantina melhoraram o desempenho nas atividades da vida diária, mostraram maior iniciativa, maior participação e interesse social, diminuíram o grau de dependência e houve melhora significante das funções cognitivas.
A tolerância foi boa com poucos efeitos adversos.
Outros ensaios com pacientes portadores de demência vascular em estágios avançados também mostraram benefícios frente ao placebo.
A memantina (Heimer,Namenda, Alois Ebix, Axura – Merz, Forest Laboratories) é um antagonista do receptor de glutamato (N-methyl-D-aspartato) NMDA.
Apresentado em comprimidos de 10mg. Inicia-se com ½ comprimido pela manhã com o desjejum por uma semana, aumenta-se para 1/5 comprimido duas vezes ao dia – desjejum e jantar durante 2 semanas, passa-se a 15 mg sendo 10mg cedo e 5mg no jantar por 3 semanas e chega-se a dose terapêutica de 20mg ao dia em duas tomadas.
Poder prescrita associada a outras drogas em formulação magistral.
Os efeitos colaterais, normalmente, são mais leves e melhor tolerados quando comparados com os das drogas anticolinesterásicas: tontura, cefaléia, obstipação e agitação. 
Estudos com pacientes em fase inicial (Mini Mental 24 e menos) estão em curso. Se os resultados forem positivos, a memantina poderá ser a droga de primeira escolha para o tratamento da doença de Alzheimer. 
Alguns autores  preconizam o uso associado de donepesila com memantina em pacientes em fases adiantadas.
Um estudo de farmacovigilância na Alemanha sobre o uso de memantina com donepesila, rivastigmina e tacrine mostrou boa tolerância e maior eficácia clínica do que com o tratamento isolado melhorando especialmente a comunicação.
Outro trabalho em maio de 2003, apresentado na reunião da Associação Americana de Psiquiatria demonstrou não haver interação da memantina com a donepesila nem alteração da biodisponibilidade das drogas.
A memantina está disponível no Brasil com o nome comercial EBIX do laboratório dinamarquês Lundbeck , Heimer da Eurofarma e Alois da Apsen.
A propaganda do medicamento Alois (cloridato de memantina), para tratamento de mal de Alzheimer, foi suspensa em todos os veículos de comunicação do país - inclusive pela internet -, pois a sua finalidade não está especificada no registro da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Segundo a Anvisa, o laboratório Apsen Farmacêutica S/A, fabricante do produto, descumpriu as exigências regulamentares.
Por se tratar de medicamento que só pode ser vendido sob prescrição médica, com retenção da receita, sua propaganda deve ser veiculada exclusivamente em revistas de caráter estritamente técnico.
Mas a peça publicitária, cujo slogan é "Esperança de uma vida melhor para paciente com doença de Alzheimer" era veiculada nos mais diversificados veículos de comunicação, segundo a Gerência de Monitoramento e Fiscalização da Anvisa.

Comentários:
Estudos reforçam a necessidade de iniciar o tratamento o mais cedo possível.
Um estudo com a galantemina mostrou que pacientes que, depois de seis meses, paravam de tomar a droga e passavam a receber placebo, tiveram menos benefícios na esfera cognitiva quando comparados com os que mantiveram a medicação durante 12 meses.
Estudo controlado duplo-cego, com donepesila com mais de 1.000 pacientes mostrou significante melhora na memória, concentração, linguagem e raciocínio e sem sinais de hepatotoxicidade.
Verificou-se que, quando a terapia era descontinuada, os pacientes que recebiam a droga, em poucas semanas declinavam clinicamente e estabilizavam no mesmo patamar cognitivo daqueles que receberam placebos.
Existem poucos estudos comparando a eficácia entre essas drogas.
Avaliar a eficácia do tratamento ainda é um desafio.
O melhor instrumento de avaliação do estado mental, com todas as suas conhecidas limitações, ainda é o Mini Exame do Estado Mental MEEM (Folstein) ou avaliações neuropsicológicas mais completas realizadas com freqüência, porém de difícil aplicação prática no consultório.
Estima-se a  perda de 2 a 3,5 pontos por ano no MEEM. Com base nesses dados o médico pode avaliar a resposta terapêutica.
A avaliação subjetiva do cuidador questionando-o se houve ou não melhora cognitiva e funcional também é um importante instrumento.
Deve-se ter em conta que quando o cuidador diz que não houve melhora e nem piora isso pode significar que o tratamento pode estar retardando a evolução da doença, o que é um sinal positivo.
Uma triste constatação no consultório é o grande número de pacientes que usam anticolinesterásicos, pela intolerância gástrica e inapetência extrema, passa a apresentar problemas na esfera nutricional.
Temos que ser realistas e, a suspensão da administração dessas drogas, deve ser pensada, especialmente quando os riscos de comprometimento do estado geral são maiores que os eventuais benefícios esperados pela terapêutica.
A preservação do estado geral e a garantia da qualidade de vida do paciente devem, obrigatoriamente, fazer parte da filosofia da prescrição de medicamentos específicos para a doença de Alzheimer. 

 

Veja também:

Bases Atuais da Terapêutica

Inibidores da Acetilcolinesterase (Parte 1)

Inibidores da Acetilcolinesterase (Parte 2)

Novas Drogas - Perspectivas (Parte 1)

Novas Drogas - Perspectivas (Parte 2)

Novas Drogas - Perspectivas (Parte 3)

Outras Possibilidades Terapêuticas

Tratamento não Farmacológico

Tratamento Sintomático