A linguagem é a base universal da comunicação entre pessoas que se comunicam basicamente por perguntas e respostas, estabelecendo assim um entendimento.

Com o paciente, entretanto, para que se estabeleça uma comunicação eficiente é necessário também o exercício constante da criatividade. Por meio de artifícios, por vezes extremamente simples, pode-se atingir um bom nível de entendimento, estabelecendo um verdadeiro dialeto entre o paciente, seu estranho e particular mundo e a realidade.

Comunicar-se com o paciente é uma tarefa difícil, porém se alcançarmos um bom nível de entendimento com ele, boa parte de suas necessidades poderão ser atendidas com relativa facilidade. O sucesso dessa empreitada irá, além de favorecer substancialmente o convívio, refletir positivamente na melhoria da sua qualidade de vida.

A família colabora decisivamente com o sucesso desse empreendimento uma vez que seus membros costumam possuir entre si uma comunicação muito particular com gestos, olhares, determinadas atitudes, expressões faciais e movimentos que expressam com clareza, muitas vezes até mais que as palavras, os mais variados sentimentos: alegria, raiva, impaciência, ansiedade etc.

A tarefa de facilitar essa comunicação deve abranger todos os recursos, por palavra, por escrito, por gestos e atitudes e pelo contato físico.

O nível e a qualidade de comunicação dependerão do grau de comprometimento da memória e do raciocínio do paciente. Dependendo da fase da doença em que se encontra, determinadas características deverão nortear a estratégia a utilizar.

À medida que a doença avança o diálogo torna-se cada vez mais difícil.

Normalmente a princípio o paciente esquece sua própria linguagem, passa a ter dificuldade em entender o real significado das palavras e finalmente acaba por perder de forma definitiva o controle sobre os mecanismos necessários para a articulação dos sons e formação de frases.

A face trágica desta situação é que o paciente, por vezes, não perde a capacidade de entender que quer expressar-se, mas não consegue traduzir seus sentimentos, vontades e desconfortos. É, portanto, perfeitamente razoável que se sintam angustiados, ansiosos, agitados ou deprimidos por não conseguirem comunicar-se. Certos pacientes apresentam estado de grave agitação em função desta frustração, outros reagem com apatia e introversão.

O conhecimento deste fato justifica o esforço na tentativa de aliviar esse sofrimento buscando incansavelmente um canal de comunicação com o paciente por mais rudimentar que este possa parecer.

Tendo-se atingido um nível razoável de comunicação, o passo seguinte será o manter este nível pelo maior período de tempo possível. Quanto maior for este período, melhor será sua qualidade de vida e mais segura e eficaz será toda a planificação dos cuidados cotidianos.

À medida que pequenos esquecimentos, a princípio considerados “benignos” como  dificuldade de encontrar as palavras certas, a troca esporádica de palavras ou os raciocínios confusos tornam-se empecilhos para um bom relacionamento, o problema estará estabelecido e a família será surpreendida com uma brusca, inexplicada e inesperada mudança de temperamento e humor.

É difícil entender como aquela pessoal gentil, agradável e comunicativa vai modificando o seu comportamento: evita comunicar-se, dificilmente toma iniciativas ou decisões, adota uma postura passiva, contrariando a sua personalidade anterior.

Os métodos de comunicação adotados e aqui propostos têm sido bastante discutidos quanto à sua eficácia.

Certos autores entendem que há um verdadeiro relógio biológico que implacavelmente determina que certas funções, uma vez afetadas, estarão irreversivelmente perdidas. Outros, entretanto, entendem que vários fatores influenciam a intensidade dessas perdas e que esses fatores podem ser influenciados por certas ações, modificando-as e minimizando os seus efeitos.

O “pouco é muito” para nós geriatras e de acordo com a experiência verificada, a omissão, além de ser desumana, é tecnicamente questionável.

Dessa forma, advogamos com convicção a adoção destas medidas no intuito de não privarmos irresponsavelmente o paciente de eventuais benefícios que podem determinar uma substancial melhoria em sua qualidade de vida.

COMUNICAÇÃO NA FASE INICIAL

É com certeza uma das mais difíceis de enfrentar.

Logo de início, a doença de Alzheimer pode não estar devidamente diagnosticada e seus sintomas e sinais serem confundidos com o processo normal de envelhecimento, sendo assim, subvalorizados. Os sinais mais precoces, podem ser mal avaliados e encarados como absolutamente normais.

Na comunicação e linguagem, constata-se com freqüência a ocorrência de pausas inadequadamente longas entre as frases ou mesmo dentro delas. Outro fato comum é o paciente esquecer momentaneamente uma palavra e só após grande esforço e concentração terminar por encontrá-la.

As medidas a adotar nestes casos são intuitivas e racionais: dar-lhes tempo para que encontrem a palavra desejada, não os pressionando, acalmando-os e fornecendo-lhes algumas pistas, quando se nota que será difícil que resolvam o problema sem ajuda.

A atitude do cuidador é fundamental. Uma postura calma e segura gera no paciente um sentimento de segurança, alivia a tensão e resulta em melhores respostas.

O futuro incerto e a não-aceitação das perdas de certas habilidades do paciente, são fatores que contribuem para que o cuidador se sinta ansioso e angustiado, formando assim um círculo vicioso,  onde o paciente pressionado não responde bem, o cuidador se angustia e pressiona; o paciente pressionado piora cada vez mais as respostas e o cuidador se angustia mais e mais.

Esta primeira fase apresenta determinadas atitudes características de defesa do paciente na tentativa de camuflar suas incapacidades, como o circunlóquio e a digressão.

CIRCUNLÓQUIO

Circunlóquio é o rodeio de palavras.

Quando o paciente não encontra no seu vocabulário a palavra exata, usa deste artifício para se fazer entender. Pessoas de alto nível cultural utilizam com freqüência esse recurso.

Ao invés de dizerem “onde está a receita médica?” dizem “onde está o papel do médico” ou “você viu aquilo que escreve?”, ao invés de caneta ou ainda “a campanhia está tocando” ao se referirem ao telefone. Se questionados sobre algum objeto como por exemplo “onde estão os seus chinelos?” podem responder “estão lá onde tomo banho” ao invés de simplesmente responderem “no banheiro”.

É impressionante como certos pacientes utilizam bem esse instrumento, dissimulando as suas limitações.

Um cuidador, ao se dar conta da existência desse artifício e seu significado, ficou extremamente surpreso ao constatar que, a muito tempo, antes de perceber qualquer anormalidade em seu pai, ele fazia uso deste recurso com rara habilidade.

O circunlóquio é uma boa técnica de que o paciente lança mão para se fazer entender e deve ser incentivado. A correção sempre deve ser sutil e nunca de forma rude. Se corrigido de maneira brusca, pode inibir o paciente a utilizar este recurso de expressão, que de alguma forma atinge o objetivo de se comunicarem.

DIGRESSÃO

A digressão é o desvio do rumo ou do assunto que está sendo tratado.

Podemos exemplificar a digressão quando o paciente foge completamente do assunto que estava sendo objeto da conversação e inesperadamente passa a outros não correlacionados.

“Tenho vontade de ver o seu irmão”, o cuidador responde: “Está bem, vou avisá-lo”. “Eu sei que ele não virá, ele sempre faz assim,  ___ estou com calor e dentro do carro isso piora, meu olhos ardem, detesto lugares abafados ___ e você tem razão ligue para seu irmão e peça para ele vir aqui”

A exemplo do circunlóquio, a digressão não deve ser rudemente corrigida. Se a pessoa  não retorna ao ponto central, aí sim deve ser reconduzido ao assunto gentilmente com frases do tipo: “Você estava dizendo que...” ou “Você não vai me contar por que está querendo ver o seu filho?”

Outras formas de camuflagem das limitações no processo de comunicação e expressão podem ser observadas.

Alguns pacientes tentam encobrir suas dificuldades utilizando recursos inteligentes. Brincam com o entrevistador ou o enfrentam dizendo por exemplo, “Contar até 10 de trás para frente? Isso é para crianças e o Sr. não vai fazer eu passar por um teste simples como este...” ou “Gostaria que o Sr. me respeitasse! Recuso-me a fazer isso, saiba que fui a melhor aluna de Matemática da minha escola !”.

Esse comportamento não deve ser enfrentado ou discutido, pois há a possibilidade de perder-se a confiança do paciente se demonstrarmos a sua incapacidade.

O comportamento irônico ou de confrontação é absolutamente inadequado.

Uma outra forma de expressão atualmente aceita como indício de demência é quanto à descrição personalizada de fatos ou cenas.

A interpretação de um desenho que represente uma ação de forma personalizada é um indício importante de distúrbio cognitivo e deve ser investigado.

Quando se mostra um desenho onde há um cachorro correndo atrás de um menino que acaba de descer de uma árvore e está sendo observado por um homem armado de aparência rude, com um sorriso de satisfação nos lábios, espera-se que uma pessoa normal descreva esta cena de modo simples e objetivo, onde provavelmente o menino invadiu o terreno do homem armado, tentou apanhar uma fruta e foi surpreendido pelo cachorro; o vizinho se diverte com o susto provocado no invasor.

A personalização, típica dos estágios iniciais de demência, poderia ser representada por uma descrição próxima a: “Esse homem me lembra o seu avô, sempre andando no pomar atrás de ladrões de frutas e do bicho que comia as galinhas. Aquele cachorro é igualzinho ao fox que vivia lá em casa, mas era do vizinho, Seu Marcelino, e esse menino aí não é o seu filho?”.

Estes tipos de interpretação devem ser investigados com rigor, pois podem ser as primeiras manifestações de um processo demencial.

MELHORANDO A COMUNICAÇÃO

DIÁLOGO

Algumas regras gerais devem reger o processo de comunicação.
As frases devem ser expressas sempre no presente do indicativo ou no passado e futuro simples. As construções complicadas, apesar de elegantes, só servem para confundir o paciente.

“Vamos almoçar”, “vamos ao banco”, “vamos ao médico”, “você já jantou?” e tantas outras são mais adequadas do que frases como: “estas maçãs foram compradas por nós, ontem pela manhã”, está frase poderia ser melhor entendida se fosse dito: “ontem nós compramos estas maçãs”.

Observações como “você está repetindo isso pela décima vez” ou “você mudou novamente de assunto” são inadequadas e devem ser evitadas.

A transformação da resposta em um evento temporal pode funcionar, ao invés de dizer pela décima vez que é meio-dia, é melhor que se diga “é hora do almoço”, “vamos almoçar”, ou outra adaptação coerente com a pergunta.

A simplificação das perguntas, respostas, assertivas e negativas, enfim, do diálogo, é importante e apresenta resultados animadores. Simplificar, nesse caso, significa omitir informações adicionais irrelevantes para o entendimento do assunto tratado.

É irrelevante dizer ao paciente ansioso pela visita do filho que “Seu filho ligou do interior dizendo que não poderá estar aqui hoje, porque terá que comparecer em um casamento em outro Estado, ao qual não pode faltar, pois ele foi escolhido para ser um dos padrinhos, e, portanto só virá na próxima semana”. A frase “seu filho não virá hoje” pode ser suficiente. À medida que o paciente demonstre interesse por informações adicionais, passo a passo, poderão ser introduzidos novos detalhes. Geralmente o paciente se contenta com a informação básica e a ansiedade é superada.

A menção de uma terceira pessoa tipo: “ontem, eu e a D. Amélia fomos visitar o Sr. Pedro, primo da tia Gertrudes” só serve para confundir o paciente.

As frases curtas com o mínimo de personagens, objetos ou fatos são as construções mais adequadas. À medida que nos certificamos que estamos sendo entendidos, pode-se incluir passo a passo novos lugares, pessoas etc.

Quando formulamos perguntas devemos empregar a linguagem usual e já incorporada ao cotidiano. Devemos ser diretos e as perguntas devem ser do tipo que possam receber um sim ou um não como resposta. Uma pergunta como “Você quer maçã ou mamão?” requer uma reflexão e necessita de uma decisão, tarefa árdua para pacientes demenciados. Perguntar “você quer uma maçã?” pode ser respondida com uma afirmativa e desta forma a segunda opção não terá que ser utilizada.

VISUALIZAÇÃO

Ao iniciar um diálogo devemos nos certificar de que estamos colocados dentro do campo visual do paciente, e de que temos sua completa atenção.

Esta atitude é essencial.

Temos observado cuidadores que falam com o paciente completamente fora do seu campo visual e não conseguem entender porque ele não responde às suas solicitações.

O paciente deve ser alertado para o fato que temos algo a lhe dizer. Um simples toque nos ombros, com a frase “vamos conversar”, colocará o paciente atento e receptivo. Deve-se ter em conta que certos pacientes reagem com medo e se assustam quando são tocados inesperadamente; nestes casos é melhor chamar sua atenção verbalmente antes do contato físico.

Durante o diálogo é importante que se mantenha a atenção do paciente olhando-o nos olhos se o paciente estiver em pé, o cuidador também deverá estar; se estiver sentado, devemos sentar-nos ou com um dos joelhos no chão permitir a visualização direta. Segurar as mãos também trás segurança e transmite afetividade.

O timbre de voz deve ser adequado às necessidades do ambiente e às limitações auditivas do paciente. Um tom calmo, pausado e seguro completam as necessidades de uma boa abordagem para o diálogo.

Deve-se falar pausadamente, dando o tempo necessário para que o paciente compreenda, elabore e emita a resposta. É necessário que a pergunta seja repetida, quando se nota hesitação e dúvida quanto ao entendimento. O fato de manter a visualização direta dos interlocutores também colabora para que a expressão facial, gestos e movimentos dos lábios, possam ser observados e aproveitados na interpretação da conversa.

Se estivermos tratando de um assunto e pretendemos passar para outro, é imperativo que o assunto anterior esteja bem terminado. O paciente deve então ser alertado de que aquele assunto terminou e que vamos iniciar uma nova conversa, com outro teor, um outro assunto.

O assunto a ser tratado deve merecer um título, como se fosse uma manchete de jornal estampada na primeira página em letras garrafais. Só após termos segurança de que o paciente entendeu bem qual o assunto a tratar, o diálogo deve se iniciado.

A comunicação pode ser prejudicada por fatores que distraiam o paciente e dificultem o entendimento, tais como: televisão ligada, pessoas falando alto ao mesmo tempo, ruídos externos de origem desconhecida etc.

Pode parecer paradoxal, porém, em alguns casos, se estamos tratando de amenidades, a colocação de opções pode ser útil e colaborar com o sentimento de utilidade, melhorando a auto-estima. Nesses casos a solicitação de conselhos ao paciente, fazendo-o sentir que pode colaborar, como por exemplo: com a arrumação da casa ajudando a escolher os jogos de cama, ou com o cardápio do almoço dizendo “o que vamos fazer para o almoço: macarrão ou feijão com arroz?”. Essa atitude é válida e positiva e imprime ao convívio um sentimento de permuta e cumplicidade, amenizando o clima de autoritarismo que costuma imperar no relacionamento cuidado-cuidador.

Fica aqui o alerta de que recursos desse tipo só devem ser utilizados em assuntos onde realmente podemos seguir o conselho dado pelo paciente.

 Nas questões básicas esse procedimento pode ser perigoso. Seria imperdoável e poderia acarretar sérias dificuldades se colocássemos para o paciente opções como: “vamos tomar banho hoje ou não?” pois qualquer que fosse a resposta o banho seria dado da mesma maneira, criando um ambiente tenso e hostil, além de gerar no paciente um sentimento de desconfiança quanto às intenções do cuidador em respeitar suas opiniões e desta forma a relação cuidado-cuidador poderia ser irremediavelmente abalada.

Deve-se evitar falar com o paciente da mesma forma como se fala com uma criança. Pacientes que ainda detém algum grau de discernimento não gostam de ser infantilizados.

Ninguém conhece melhor o paciente que o seu cuidador principal. Nas situações duvidosas, se o cuidador se imaginar no lugar do paciente, muito provavelmente acabará por descobrir se determinada atitude é adequada ou não. Essa inversão de posições é extremamente útil e deve ser exercitada no dia-a-dia.

FASE INTERMEDIÁRIA

Esta fase é marcada por importante queda no desempenho das atividades cotidianas, maior dependência física e deterioração substancial das funções cognitivas.

A comunicação se torna mais difícil e desta forma novos artifícios, além dos já descritos, devem ser acrescentados.

Os gestos, atitudes e a mímica passam a ser utilizados com mais freqüência uma vez que a linguagem estará cada vez mais comprometida.

Se na fase inicial podíamos receber uma resposta adequada a determinada pergunta, nesta segunda fase pode ser necessário que se ilustre apontando ou demonstrando de alguma forma o que estamos tentando expressar.

Podemos ilustrar esse aspecto com o exemplo: se durante uma refeição queremos oferecer-lhe algum líquido, devemos fazê-lo apontando para a jarra ou a garrafa seguida de uma pergunta simples. Dessa maneira o paciente poderá com um simples gesto aceitar ou recusar a oferta.

O circunlóquio torna-se difícil de entender e passam a utilizar a parafrasia, ou seja, passam a fazer uso de palavras com significado semelhante ou associado à idéia daquilo que pretendem expressar.

Um fato não raro de ocorrer e que traz algum transtorno para ser decifrado ocorre quando utilizam palavras com o sentido oposto àquele que realmente desejam expressar.

Podem pedir o sal quando querem o açúcar ou dizer que estão com frio quando sentem calor, que querem evacuar quando querem urinar, que estão com sede quando na realidade estão com fome. Essas manifestações são denominadas parafrasias semânticas e devem ser investigadas sob o risco de estarmos inadvertidamente agravando o desconforto sentido pelo paciente.

Algumas vezes a parafrasia semântica é de fácil identificação.

Se estiverem tomando leite e pedem sal, provavelmente querem açúcar. A desconfiança será imediata e se apontamos o açucareiro dizendo “você quer açúcar?” provavelmente a resposta será afirmativa.

O bom-senso associado a uma rigorosa observação costuma identificar o problema, norteando a conduta a ser tomada.

Em um dia quente em que o paciente esteja agasalhado e fora de correntes de ar, se diz que tem frio, afastada a possibilidade de estar com febre, provavelmente está querendo dizer que está com calor e não com frio. Como este exemplo, há uma série de outras possibilidades que, a partir deste conhecimento, alertará o cuidador a estar vigilante para um rápido e efetivo gerenciamento destas situações.

Certos cuidadores utilizam cartões com palavras escritas em grandes letras como: fome, sede, frio, calor, dor para tentar dirimir dúvidas quanto à vontade expressa. Outros cartazes com certas ordens simples como: “lave as mãos”, “beba seu leite”, dependendo das habilidades residuais de certos indivíduos, podem melhorar o entendimento.

Especialmente nesta fase quando a linguagem costuma estar comprometida, o uso da mímica deve ser estimulado. Com o uso da mímica o paciente pode pedir os óculos, uma revista, algo para comer ou beber etc.

Quando o paciente tenta expressar uma necessidade e o cuidador tem dificuldade em descobrir o que ele está pedindo, um jogo de adivinhação pode ser positivo.

De acordo com as peculiaridades de cada indivíduo, normalmente é possível que por intermédio de perguntas simples de descubra o que ele está tentando dizer: “do que é feito?” “quando fizemos isso?” “onde isso costuma estar?” “mostre com as mãos como se faz” etc.

O vocabulário a ser usado na comunicação deve se restringir a poucas e determinadas palavras, evitando-se as mais complicadas e pouco usadas.

Enfatizamos que o uso de frases curtas e as ordens diretas são os melhores instrumentos de comunicação, porém certos pacientes necessitam de maiores explicações para poderem entender pelo menos o sentido central do assunto.

O uso da terceira pessoa deve ser evitado. Dizer “ele vem jantar” pode levar o paciente à não entender quem é “ele”. Se dissermos: “O Antonio, seu filho, vem jantar aqui hoje” será sempre mais adequado.

As frases devem ser construídas com palavras concretas, passíveis de serem assimiladas e sem outras conotações. Perguntar ao paciente se ele “quer isso” sem uma visualização direta é inadequado e deve ser substituído por: “você quer esta torrada?”.

Da mesma forma, oferecer um cobertor será mais concreto do que perguntar se está com frio.

O sentimento de conforto estampado na expressão do paciente é um ótimo guia para o cuidador.

A PACIÊNCIA, para todas as situações, é uma palavra-chave e deve ser generosamente utilizada.

Falar lentamente em tom e altura adequadas, exacerbar os movimentos da boca e complementar o diálogo com gestos sempre melhoram e facilitam o entendimento.

Uma ocorrência altamente frustrante para o cuidador é quando os pacientes não respondem ao serem questionados a respeito deles próprios. Se perguntarmos como estão passando ou se lhes dirigimos um elogio podem não responder. Isso pode ser devido à perda do sentido de propriedade sobre si ou simplesmente por não terem entendido o que lhes foi dito. Se reagirem com apatia à pergunta ou ao comentário, estes devem ser repetidos até que tenhamos alguma indicação de que fomos entendidos.

Às vezes, mesmo as perguntas simples não são compreendidas e devem ser repetidas várias vezes. Os cuidadores por vezes reagem com irritação a esse fato e esses sentimentos negativos devem ser substituídos pela compreensão aliada ao conhecimento da origem neurológica dessas manifestações.

As evocações de lembranças e de fatos marcantes são por vezes grandes facilitadores de um início de diálogo.

A pressuposição de que alguns fatos são do conhecimento do paciente é perigosa e negativa. A frase: “estamos indo ao médico” pode não ser bem entendida. O cuidador pressupõe que o paciente sabe o porquê de estarem indo ao médico, porém não é isso que costuma ocorrer. Se dissermos: “você tem tossido muito, você não tem se alimentado direito ou você espirrou muito hoje - isso pode ser uma gripe e estamos indo ao médico para saber que remédio deve tomar”, dará ao paciente uma melhor idéia do que está ocorrendo.

Um outro distúrbio característico desta fase é a perda da iniciativa para com atividades que habitualmente eram exercidas sem ajuda.

A palavra-chave neste caso é: ESTÍMULO

O estímulo por intermédio de recordações, momentos memoráveis, objetos, fotos e outros recursos podem trazer ao paciente, lembranças agradáveis e outros sentimentos positivos, trazendo-os mais próximos à realidade e incentivando-os a desenvolver uma determinada atividade.

Algumas atividades podem cessar por falta de estímulo, como ler ou folhear revistas; cabe então ao cuidador auxiliá-lo, escolhendo uma revista, folheando-a se necessário, fazendo comentários, pedindo opiniões etc.

O objetivo da atividade deve ser adaptado às capacidades residuais do indivíduo. Se lia, poderá folhear; se folheava, poderá colorir as figuras e assim por diante.

Determinados pacientes se esquecem do próprio nome e o do cuidador, não sabem onde estão e tampouco porque estão em determinado local. Este fato é de suma importância no planejamento das atividades que devem ser precedidas por uma apresentação integral do cuidador, sua relação familiar ou não com o paciente, o local onde estão, o nome do próprio paciente, o que planejam fazer juntos etc.

Já  acompanhamos pacientes que, mesmo estando nesta segunda fase, podiam discernir suas limitações e tentar ocultá-los.

Alguns pacientes, especialmente os de bom nível cultural, quando a linguagem está preservada, podem confundir um interlocutor menos treinado no tratamento com pacientes portadores de doença de Alzheimer.

Se questionados a respeito de sua saúde, podem dizer que vai tudo bem, fazem comentários, por vezes irônicos, a respeito do aspecto físico do entrevistador, tentam com evasivas desviar o enfoque do assunto, tentam mudar o foco de interesse de si mesmos para outra pessoa, sua acompanhante etc.

Técnicos poucos experientes podem convencer-se de que vai tudo bem realmente!

Estas manifestações não devem ser desencorajadas e muito menos desmascaradas, sob o risco de ferirmos os seus sentimentos e inibir esta forma de expressão, gerando apatia e receio.
  
A conduta a ser seguida é não acreditar sem verificar, checar, examinar, enfim, não se basear apenas em informações e sim em constatações.

Se o paciente ainda consegue manter diálogos e acaba se desviando do assunto central, digressão, devemos aproveitar para reconduzi-lo ao assunto repetindo a última frase.

Elogiar os progressos e minimizar os erros, são atitudes que devem fazer parte da filosofia do atendimento. Os pacientes costumam minimizar os sucessos e enfatizar os erros.

É bom lembrar que cada caso é um caso e o que funciona para um pode não funcionar para outros.

FASE FINAL

A partir da terceira fase em diante, o processo de comunicação se torna cada vez mais difícil e acaba por se restringir às atividades elementares.

Geralmente é no início desta fase que os problemas de locomoção começam a se instalar e o paciente se torna parcial ou totalmente dependente para as atividades básicas como: banhar, vestir e comer.

O vocabulário fica restrito a poucas palavras e as frases estarão totalmente simplificadas.

Os termos genéricos substituem os específicos.

O pão passa a ser simplesmente comida, os líquidos de qualquer espécie, água, a palavra desenho pode representar televisão, revistas, quadros ou fotografias. Nesta fase a utilização de gestos ilustrando uma pergunta torna-se vital para que haja alguma possibilidade de entendimento. Perguntar se quer uma maçã sem mostrar a fruta provavelmente será inútil.

As perguntas devem permitir um simples sim ou não, um gesto afirmativo ou negativo.

Nas fases avançadas há uma tendência de o paciente passar a se comunicar apenas por intermédio do primeiro idioma. Estrangeiros independentemente da nacionalidade assumida e do tempo que estão morando em outro país passam a utilizar apenas o idioma pátrio.

Se o cuidador não domina o idioma em questão, deve, obrigatoriamente, ser treinado para conhecer pelo menos algumas palavras e frases básicas, como: sim, não, dor, comer, beber, sede, fome, frio, calor etc.

Algumas mímicas elementares indicando atos como: comer, beber e dormir, podem às vezes ser compreendidos.

FASE TERMINAL

Na fase terminal muitas vezes, apenas os gestos são passíveis de serem entendidos.

A presença do cuidador pode apenas ser sentida ou suspeitada. O paciente pode assumir a posição fetal e os últimos recursos em termos de comunicação são as palavras reconfortantes e manifestações de carinho e afeto.

Alguns gestos, atitudes e expressões continuam até o final tendo grande poder de comunicação.

Falar segurando as mãos do paciente, cumprimentar com beijos e abraços afetuosos quando se chega e quando se sai, confirmar com a cabeça e com a expressão facial que se está entendendo o que ele está tentando comunicar, um sorriso calmo e encorajador são instrumentos insubstituíveis e trazem conforto.