Se bem que haja muitos esforços para encontrar a cura ou o controle da doença de Alzheimer (DA), pouca atenção tem sido dada ao tratamento dos distúrbios de comportamento que fazem parte do quadro e sabe-se que, mais dia menos dia, eles irão ocorrer devendo ser corretamente diagnosticados e tratados.

Esses distúrbios são angustiantes para o paciente e atingem particularmente os familiares e cuidadores.

O tratamento e controle das alterações de comportamento são muito importantes. O manejo inadequado dessa questão pode determinar que o paciente seja institucionalizado, muitas vezes sem real necessidade.

Os antipsicóticos, ansiolíticos e antidepressivos estão disponíveis, mas não especificamente aprovados por organismos como o FDA (Food and Drug Administration), para serem utilizados na doença de Alzheimer. Não que os médicos não prescrevam e sim que prescrevem sem base sólida pela falta de uma investigação científica rigorosa.

Os poucos estudos disponíveis não são conclusivos, muitas vezes mal desenhados, com amostragens não representativas e não controlados. 

A principal missão do FDA  é de regulamentar e de controlar de que maneira a indústria farmacêutica divulga e promove seus produtos ( claims) , protegendo a população, inclusive a classe médica, de falsas promessas. Um passo nessa direção foi dado pelo FDA em 9 de Março de 2000 em Rockville, Maryland, EUA, por ocasião da reunião do seu comitê assessor em psicofarmacologia.

Foram convidados, as indústrias farmacêuticas, pesquisadores e entidades médicas envolvidas com essa questão.

Nessa reunião definiu-se as linhas gerais e os critérios a serem observados e que devem nortear o estudo e a indicação dessas drogas, novas e antigas. O FDA reconheceu o distúrbio de comportamento de pacientes com DA como uma entidade clínica definida e decidiu não aprovar nenhuma droga já existente especificamente para esse fim.

Deve-se ressaltar o enorme interesse econômico da indústria farmacêutica pois as cifras são absurdamente altas e crescentes como demonstrado:

Em um simpósio durante o “World Alzheimer Congress” em 2000, Jeffrey L. Cummings,  Professor de Neurologia e Diretor da Director da Faculdade de Medicina da UCLA “School of Medicine Alzheimer's Disease Center” em Los Angeles, apresentou um trabalho demonstrando que na população atendida em seu serviço a ocorrência desse distúrbio era extremamente comum e declarou que ser esse um dos maiores desafios no tratamento correto dos pacientes com DA.

Felizmente, mesmo com a falta de estudos sólidos, a maioria desses distúrbios podem ser controlados com a medicação disponível.

À medida que a doença evolui, comprometendo cada vez mais a cognição e a funcionalidade, os distúrbios comportamentais acabam por atingir cerca de 90% dos pacientes. Estados de agitação psicomotora afetam a metade deles. Vagância, agressividade, ansiedade e alucinações são comuns e determinam muitas vezes que esses pacientes sejam institucionalizados.

Depressão, inapetência, insônia e irritabilidade também são comuns. O uso de antidepressivos sempre deve ser considerado, mesmo em pacientes que não apresentam quadros clássicos.

O tratamento correto dessas alterações são muito importantes e melhoram significativamente a qualidade de vida não só do paciente como também dos que estão envolvidos em seus cuidados no cotidiano.

De uma maneira geral, os sedativos potentes e de meia vida longa devem ser evitados pois podem piorar muito o quadro e por vezes apresentam efeito paradoxal.

Drogas antipsicóticas devem ser usadas em dosagens seguras e suficientes para controlar crises de agressividade e vagância noturna. A escolha da droga vai depender dos efeitos colaterais, histórico da resposta anterior do paciente e também da experiência do médico com o manejo do medicamento.

Algumas vezes  vemos pacientes recebendo drogas antipsicóticas em altas doses e que por essa razão também recebem drogas antiparkinsonianas,  o mais comum é o biperideno com potente ação anticolinérgica. Deve-se questionar essa associação uma vez que existem alternativas mais lógicas e seguras.

Os ansiolíticos devem ser evitados e de preferência tentar inicialmente abordagens não medicamentosas. Só se essas tentativas fracassam ou não são viáveis deve-se utilizar benzodiazepínicos e de curta ação como o lorazepan (Lorax) por apresentar menos efeitos colaterais. Diazepínicos de longa duração como  diazepan e flurazepan, devem ser evitados.

Alguns clínicos relatam boa efetividade e segurança no uso de drogas anticonvulsivantes para tratar agitação e agressividade como a carbamazepina (Tegretol).

DELUSIONS (Ilusões)

Não existe uma boa palavra em português para definir corretamente esse sintoma. Conhecemos e identificamos esse distúrbio como, fantasia, paranóia, etc.

Essa dificuldade de definição do termo tem sido objeto de muita polêmica e de artigos médicos, que discutem os critérios utilizados na conceituação desse sintoma. Simplesmente dizer que a pessoa “imagina coisas que não existem”, é insuficiente.

Pessoas que comungam crenças religiosas, culturas diversas e exóticas, realmente acreditam em certas coisas que outras não acreditam, e nem por isso devem ser rotuladas de “um sintoma”.

A sensação de estar sendo seguido, perseguido, ameaçado sexualmente, ameaçado de morte, de que “aquelas pessoas conversando estão  conspirando, falando mal de mim” fazem parte dessa manifestação clínica. Em uma perspectiva histórica, August D., a primeira paciente, apresentou como primeiro sintoma, uma crise infundada de ciúmes de seu marido.

Estudos mostram que esse problema é muito freqüente afetando de 25 a 50% dos pacientes com DA. Essa manifestação normalmente apresenta-se associada com alucinações, agitação e reações catastróficas.

O uso de antipsicóticos pode melhorar muito esse sintoma, nunca se esquecendo de seus potenciais efeitos colaterais.

Apenas dois mas, excelentes estudos, com desenho, multicêntrico, duplo-cego, placebo-controlado, de pacientes com essa sintomatologia, estudaram a eficácia de drogas antipsicóticas.

O primeiro ensaio concluiu que com o uso da risperidona com doses de 1 a 2mg, o controle do distúrbio era superior do observado nos placebos  porém isso não ocorria com doses de 0,5mg .

No segundo estudo, os pesquisadores examinaram os efeitos da olanzepina (Zyprexa) em pacientes com esse sintoma e com alucinações e agitação. Eles concluíram que os sintomas eram controlados com  doses de 5 ou 15mg mas os resultados também  demonstraram que só com a dose de 15mg a eficácia era melhor quando comparada com os placebos.

AGITAÇÃO

A agitação é o distúrbio de comportamento mais comum afetando mais de 75% dos pacientes com DA e que aumenta sua freqüência à medida que a doença evolui.

A agitação costuma cursar com ansiedade, ilusões e irritabilidade. Nunca é demais relembrar a possibilidade de estarmos diante de um quadro que tem uma causa, um motivo, podendo ser desde dores, medicamentos ou fatores ambientais. Pacientes com DA não  conseguem expressar o que sentem, frio, calor, fome, sede, dor, etc. Infecções do trato urinário também podem levar a esse quadro.

Cabe aqui um parêntese e um alerta. Não é raro que, os familiares de pacientes com agitação, ou os responsáveis pelas “casas de repouso”, pressionem o médico para medicar ou aumentar a dose de sedativos, muitas vezes pelo telefone, isso quando não decidem aumentar por conta própria com conseqüências muitas vezes dramáticas. Essa angústia é facilmente entendida  mas, se não temos oportunidade de examinar o paciente entendemos que devemos resistir a essa pressão. O vínculo, familiar – médico, deve ser de confiança. Os dois precisam saber que o que estamos às vezes negando  é para o bem do paciente.

Numerosas drogas são utilizadas para controlar a agitação.

Antipsicóticos, ansiolíticos e anticonvulsivantes além dos antipsicóticos “atípicos” como a risperidona (Risperdal) que recebem essa denominação por não apresentarem efeitos anticolinérgicos graves, entretanto só os antipsicóticos atípicos e os anticonvulsivantes demonstraram ser eficazes em ensaios duplo-cegos, placebo-controlados.

Em um estudo, doses flexíveis (0.5 a 4,0 mg/dia) de risperidona foram significativamente superiores aos placebos em pacientes, mostrando melhores pontuações na avaliação feita a partir do “Cohen-Mansfield Agitation Inventory”;  doses similares de haloperidol não foram positivas.

Desde que o uso de haloperidol (Haldol) representa uma perda de 2 pontos no Mini-Exame do Estado Mental (Folstein),além dos efeitos anticolinérgicos pronunciados, parece que o uso dos antipsicóticos atípicos são mais indicados como primeira opção.

'Acho que não estamos muito longe de entender a neurobiologia dos distúrbios de comportamento na doença de Alzheimer “, concluiu.

DEPRESSÃO

Comparada com os sintomas psicóticos, a depressão maior, é menos freqüente na DA, afetando de 6 a 10% dos pacientes. Entretanto cerca de 40% apresentam “sintomas depressivos”, que podem piorar seriamente a dependência funcional. Esse é mais um motivo que nos leva a tratar esses pacientes, não apenas pela alteração do  humor,como também na preservação e até melhoria do estado funcional.

Acreditamos que mais do que 40% dos pacientes apresentam esse transtorno afetivo e, quando corretamente medicados, apresentam sensível melhora de um modo geral.

Atualmente, a  maioria dos pacientes com DA são medicados com os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS), que só é descontinuada se após 4 meses o paciente não apresentar benefício significativo.

Muitas vezes, após a retirada da medicação, observa-se um declínio importante tanto na cognição como nas atividades básicas e/ou instrumentais da vida diária o que determina a reintrodução da droga.

Os antidepressivos tricíclicos devem ser evitados por sua marcada ação anticolinérgica.

Poucos estudos bem controlados investigaram essa questão com profundidade e os raros publicados mostraram redução dos sintomas depois de seis semanas de tratamento justificando essa conduta.

Alguns clínicos iniciam sua estratégia terapêutica prescrevendo esse tipo de medicação antes de introduzir o tratamento específico.

Os inibidores seletivos da recaptação de serotonina são a classe de escolha por apresentarem menos efeitos colaterais; paroxetina (Aropax) , sertralina (Zoloft), citalopran (Cipramil), fluoxetina (Prozac) quando comparados com os tricíclicos que devem ser evitados por seu pronunciado efeito anticolinérgico.

A escolha da droga vai depender do perfil que se quer atingir pois algumas têm ação sedativa e ansiolítica enquanto que outras não apresentam essas características. Alguns antidepressivos interagem com alguns anticolinesterásicos devendo merecer uma avaliação quando da indicação.

ANTICOLINESTERÁSICOS

Se bem que os inibidores na colinesterase sejam tipicamente indicados por seus efeitos cognitivos, eles também auxiliam no controle dos distúrbios de comportamento.

 Embora as evidências que apóiam o uso para esse fim sejam quase sempre indiretas existem algumas maneiras de entender o impacto que essas drogas causam.

Estudos epidemiológicos demonstraram que por exemplo; pacientes com DA que estavam sendo medicados com donepesila, usavam muito menos antidepressivos, antipsicóticos e ansiolíticos quando comparados com os que não usavam  o anticolinesterásico. Esse fato ilustra bem o efeito que essas drogas possuem sobre  o comportamento dos pacientes com DA.

Dentre alguns ensaios semelhantes, um deles mostrou que pacientes com DA que estavam internados em uma “Nursing Home”, com no mínimo 3 pontos no “Neuropsychiatric Inventory”, receberam rivastigmina. Na 52ª semana, o nível de distúrbios de conduta e de alteração de humor, apatia, ilusão, alucinações e abulia cognitiva, haviam diminuído sensivelmente. Foi surpreendente verificar que a medicação não teve nenhum efeito sobre a agitação demonstrando a heterogeneidade clínica desses sintomas assim como da variedade da resposta farmacológica.

A combinação dessas drogas é muitas vezes necessária para se atingir o objetivo do tratamento porém, não se deve perder de vista que a maioria desses pacientes são idosos, que recebem outros medicamentos para o controle de doenças concomitantes e que assim a interação medicamentosa é esperada e deve ser evitada.

Zacharias -Michelangelo

A população mais afetada pela DA pertence à faixa etária geriátrica devendo-se portanto levar em conta as peculiaridades clínicas desse grupo especial de pacientes.

A farmacocinética e a farmacodinâmica modificam-se com o processo de envelhecimento. Vários sistemas apresentam desempenho funcional diminuído alterando a absorção, distribuição e metabolismo das drogas. Isso ocorre especialmente no trato gastrintestinal, renal, hepático, na relação gordura/músculo, nível de albumina e hipersensibilidade de receptores a certas substâncias aumentando a possibilidade de interação.

Algumas regras sempre são úteis quando se prescreve para pacientes idosos: iniciar com doses pequenas e ir aumentando devagar, introduzir uma medicação por vez e evitar ao máximo a polifarmácia.

Nunca esquecer que drogas com efeito sedativo podem levar à hipotensão ortostática resultando em quedas, levando a fraturas de fêmur com suas complicações, limitações e muitas vezes à morte.

É essencial que o médico, os familiares e o cuidador estejam em permanente contato, agindo em conjunto, para que o paciente possa estar protegido de iatrogenias por falta de orientação além de fornecer informações corretas para que o tratamento possa ir sendo ajustado de acordo com o caso.

Os familiares e cuidadores devem estar informados sobre o curso e da evolução esperada da doença.

 Saber com antecedência o que pode ocorrer e o que se pode esperar em termos de resultados da terapêutica adotada, diminui a ansiedade, o medo do desconhecido e colabora com um padrão melhor de cuidados.

A informação associada com a solidariedade ainda é a arma mais poderosa no enfrentamento dessa grave questão de saúde pública.

Pietà - Michelangelo