Alois Alzheimer

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Diagnóstico Diferencial

Não há um teste laboratorial inquestionável que identifique a doença de Alzheimer. O método de aproximação diagnóstica é feito por exclusão de outras condições possíveis. Essas condições incluem as demências tratáveis e potencialmente reversíveis, como: depressão, hipotireoidismo, reação adversa a drogas, deficiências vitamínicas, hematoma subdural, hidrocefalia de pressão normal etc.
Toda pessoa com possível doença de Alzheimer deve ser submetida à minuciosa investigação, com: entrevista detalhada, exame físico completo, avaliação cognitiva breve, análises laboratoriais, tomografia computadorizada do crânio, eletrocardiograma e radiografia de tórax .
De acordo com os dados clínicos, a investigação é complementada com eletroencefalograma e avaliação neuropsicológica completa. Nesse processo, incluem-se: estudo morfofuncional do cérebro e em particular do hipocampo por ressonância magnética, tomografia por emissão de pósitrons e por fóton único;  recursos sofisticados de alto custo e de disponibilidade restrita.
A ressonância magnética funcional ainda está em fase de pesquisa e seu uso parece ser promissor.
A biópsia cerebral é procedimento de exceção, raramente indicado.
Infelizmente, pelo fato de a doença de Alzheimer ser um diagnóstico de exclusão, ao se afastar todas as outras causas de demência, a necropsia é o único método, além da biópsia cerebral, a conduzir a confirmação diagnóstica definitiva.
O diagnóstico diferencial é feito especialmente com as demências potencialmente reversíveis.

DEMÊNCIAS POTENCIALMENTE REVERSÍVEIS

Apesar de as demências irreversíveis representarem de 80% a 90% de todas as demências, 10% a 20% destas são potencialmente reversíveis ou no mínimo passíveis de serem tratadas. É fundamental que essas demências sejam prontamente diagnosticadas e tratadas, pois, à medida que o tempo passa, o potencial de recuperação diminui e e elas se tornam irreversíveis.
Esse fato deve ser divulgado e amplamente conhecido, dada a sua importância, reforçando indiscutivelmente a tese de que toda alteração da memória ou de comportamento deve ser imediatamente investigada e esclarecida.
Não são raros os casos de demências potencialmente reversíveis que determinam a institucionalização de pacientes que poderiam ter sua saúde mental recuperada. A avaliação cuidadosa pode evitar desfechos trágicos no destino de muitas dessas pessoas.

 

 

 

Intoxicação por drogas

O idoso costuma apresentar concomitantemente várias doenças.
Esse fato, denominado polipatologia, leva-o a ser vítima da chamada polifarmácia, recebendo vários medicamentos ao mesmo tempo.
Além da toxidade isolada de certas drogas, existe o fenômeno da interação medicamentosa, em que a combinação de drogas pode resultar no aumento da ação de uma droga e, consequentemente, de sua toxidade.
A interação medicamentosa também pode ser responsável pela diminuição ou até mesmo pela anulação da ação farmacológica de certos medicamentos.
Toda confusão mental, especialmente o delirium em paciente idoso que, por força de suas patologias, esteja recebendo drogas, deve ser cuidadosamente avaliada, para afastar a hipótese de intoxicação medicamentosa. A simples retirada da droga em questão pode reverter o quadro demencial.

DIFERENÇAS ENTRE DELIRIUM, DEMÊNCIA E DEPRESSÃO

 

Delirium

Demência

Depressão

Atenção

Dificuldade em manter

Distrai-se com facilidade

Sem mudanças

Nível de
consciência

Alterado / diminuído

Inalterado

Inalterado

Humor

Inalterado

Deprimido ou ansioso

Deprimido ou ansioso

Início

Abrupto

Lento e gradual

Rápido, semanas,
meses

Curso

Flutuante

Declínio lento e progressivo

Declínio rápido

Pensamento

Desorganizado

Capacidade de julgamento prejudicada. Afasia, agnosia e apraxia

Negativo , embotado

Memória

Recente normalmente preservada

Prejuízo progressivo memória recente Dificuldade no aprendizado

Queixa de prejuízo maior do que a realidade

Mudanças na percepção

Ilusões e alucinações visuais e táteis

Ilusões e possíveis alucinações

Nenhuma

Personalidade

Sem alterações

Alterada.
Acentuação do perfil negativo prévio

Do tipo irritadiço

Ciclo sono-vigília

Marcadamente alterado

Sem alterações importantes. Pode apresentar irritação por cansaço ou sono

Alterado. Insônia. Acorda com frequência. Piora pela manhã

Atividade
psicomotora

Agitação e inquietude

Vagância com ansiedade .

Diminuída

Além dos fatores interativos entre drogas, o organismo do idoso apresenta características diferenciadas, determinando que todas as drogas prescritas sejam adequadas e ajustadas criteriosamente. Entre as drogas que costumam causar essas alterações, estão os sedativos, benzodiazepínicos, hipnóticos “pílulas para dormir” ,neurolépticos, diuréticos, cardiotônicos, antibióticos e hipotensores.

Depressão: pseudodemência


A depressão é o estado psiquiátrico mais comum que pode se apresentar sob a forma de demência. O termo “pseudodemência” indica que pacientes portadores de doença depressiva podem apresentar quadro demencial. Esses pacientes, quando convenientemente tratados, respondem surpreendentemente bem, chegando com frequência à remissão completa do quadro demencial.
É sabido que existem muitos pacientes com doença de Alzheimer que apresentam depressão secundária associada. O diagnóstico diferencial é difícil, e os testes neuropsicológicos são necessários para estabelecer o diagnóstico correto. Antecedentes de depressão e uso de tranquilizantes no passado reforçam a necessidade de se afastar uma possível pseudodemência.


Diagnóstico


Segundo o Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV), os principais critérios de depressão são:

De acordo com o número de itens respondidos afirmativamente, o estado depressivo pode ser classificado em três grupos:

Os sintomas da depressão interferem drasticamente na qualidade de vida e estão associados a altos custos sociais: perda de dias no trabalho, atendimento médico, medicamentos e suicídio. Pelo menos 60% das pessoas que se suicidam apresentam sintomas característicos da doença.
Embora possa começar em qualquer idade, a maioria dos casos tem seu início entre 20 e 40 anos. Tipicamente, os sintomas se desenvolvem no decorrer de dias ou semanas e, se não forem tratados, podem durar de 6 meses a 2 anos. Passado esse período, a maioria dos pacientes retorna à vida normal. No entanto, em 25% das vezes a doença se torna crônica.
A escala de depressão geriátrica de Yesavage et al. (1983) é um instrumento valioso que pode ser aplicado no próprio consultório. 

ESCALA DE DEPRESSÃO GERIÁTRICA
Yesavage 1983

Você está satisfeito com sua vida?

( ) Sim

( ) Não

Abandonou muitos de seus interesses e atividades?

( ) Sim

( ) Não

Sente que a sua vida está vazia?

( ) Sim

( ) Não

Sente-se frequentemente aborrecido?

( ) Sim

( ) Não

Você tem fé no futuro?

( ) Sim

( ) Não

Tem pensamentos negativos?

( ) Sim

( ) Não

Na maioria do tempo está de bom humor?

( ) Sim

( ) Não

Tem medo de que algo de mau lhe aconteça?

( ) Sim

( ) Não

Sente-se feliz na maioria do tempo?

( ) Sim

( ) Não

Sente-se frequentemente adoentado, só?

( ) Sim

( ) Não

Sente-se frequentemente intranquilo?

( ) Sim

( ) Não

Prefere ficar em casa a sair?

( ) Sim

( ) Não

Preocupa-se muito com o futuro?

( ) Sim

( ) Não

Tem mais problema de memória que os outros?

( ) Sim

( ) Não

Acha bom estar vivo?

( ) Sim

( ) Não

Fica frequentemente triste?

( ) Sim

( ) Não

Sente-se inútil?

( ) Sim

( ) Não

Preocupa-se muito com o passado?

( ) Sim

( ) Não

Acha a vida interessante?

( ) Sim

( ) Não

Para você é difícil começar novos projetos?

( ) Sim

( ) Não

Sente-se cheio de energia?

( ) Sim

( ) Não

Sente-se sem esperança?

( ) Sim

( ) Não

Acha que os outros têm mais sorte que você?

( ) Sim

( ) Não

Preocupa-se com coisas sem importância?

( ) Sim

( ) Não

Sente frequentemente vontade de chorar?

( ) Sim

( ) Não

É difícil para você concentrar-se?

( ) Sim

( ) Não

Sente-se bem ao despertar?

( ) Sim

( ) Não

Prefere evitar as reuniões sociais?

( ) Sim

( ) Não

É fácil para você tomar decisões?

( ) Sim

( ) Não

O seu raciocínio está claro como antigamente?

( ) Sim

( ) Não

Para cada resposta depressiva, considerar 1 ponto:
0-10 = normal
11-20 = depressão moderada
21-30 = depressão severa

 

Algumas características permitem que se suspeite mais de demência ou de depressão.
Um estudo sobre diagnóstico diferencial das demências mostrou dados interessantes a respeito da depressão, dado esse passível de ser obtido na anamnese. Quando o paciente queixa-se de perda de memória e toma iniciativa de procurar ajuda médica, existe maior possibilidade de se estar diante de um quadro de depressão. Entretanto, quando são amigos ou familiares que marcam a consulta, a possibilidade de ser uma doença neurodegenerativa é maior.
Outro fato observado com frequência no consultório é que o paciente com DA, especialmente nas fases iniciais, esforça-se para mostrar um bom desempenho nos testes de avaliação cognitiva, enquanto os portadores de depressão desistem rapidamente.
Os pacientes com DA, quando submetidos a testes cognitivos, podem reagir utilizando subterfúgios para tentar ocultar suas dificuldades. Podem, por exemplo, questionar o médico com perguntas ou observações do tipo: “O senhor acha que sou criança para ficar fazendo isso?”, “Ah, doutor, essa conta é brincadeira de criança, saiba que fui a primeira aluna da minha classe em matemática” etc.
Em face da dificuldade diagnóstica, existem autores que propõem que pacientes diagnosticados com DA devam receber uma terapêutica de prova com antidepressivos, para, de acordo com a resposta terapêutica, excluir ou confirmar a possibilidade de pseudodemência.

Alterações metabólicas e hidroeletrolíticas

As alterações do metabolismo podem acarretar ou acentuar quadros demenciais, com confusão mental, delirium e distúrbios de ordem comportamental.


O idoso é um indivíduo sub-hidratado por definição.
A porcentagem de água corporal total diminui com o envelhecimento.
Se for considerado o grau de interação que o paciente mantém com o meio ambiente, verificar-se-á que existe a possibilidade de se estar diante de uma pessoa incapaz de servir-se de líquidos normalmente.
As limitações na locomoção e a apatia contribuem significativamente para esse processo, e, por isso, devem ser lembradas.
O estímulo da sede também costuma estar diminuído, agravando ainda mais determinadas situações.
É sabido que as chamadas perdas insensíveis pelo aparelho respiratório, somadas ao volume urinário e fezes, representam uma perda diária de 1.800 a 2.000 ml em repouso.
Há, assim, um somatório de fatores que propiciam e facilitam a desidratação.
Se a tudo isso for adicionada ainda a possibilidade de este paciente estar usando alguma droga diurética, tratar-se-á, sem dúvida, de um caso de alto risco para importantes estados de desidratação.
Determinados diuréticos, especialmente os utilizados em tratamento de insuficiência cardíaca congestiva, como no caso da furosemida, podem levar à depleção de potássio, alterar o equilíbrio de sódio, ou ambos, determinando estados confusionais.
As obstruções urinárias, devidas ao aumento de volume prostático, com retenção de urina e insuficiência renal, por exemplo, também podem ser responsáveis por quadros de confusão mental.
As hiperglicemias e a hipoglicemia também são responsáveis por alterações psíquicas.
Pacientes diabéticos em uso de insulina ou hipoglicemiantes orais podem apresentar quadros de hipoglicemia seguidos de confusão mental.

Doenças endócrinas

Dentre as doenças endócrinas, o hipotireoidismo, por ser uma doença relativamente comum, deve ser investigada, pois, por ser usualmente desprovido de sintomatologia exuberante, é causa frequente de estados confusionais e de sintomas depressivos.
O hipertireoidismo, especialmente em sua forma chamada apática ou apatética, também pode desencadear quadros demenciais.

Deficiências nutricionais

A deficiência de vitamina B12, ácido fólico e niacina (ácido nicotínico ou vitamina B3) deve ser investigada por ser causa frequente de quadros demenciais reversíveis, especialmente em alcoólatras (síndrome de Wernicke-Korsakov). Essa síndrome se caracteriza por amnésia e confabulação secundárias ao álcool, por deficiência de tiamina (vitamina B1).

Doenças cardiovasculares

A insuficiência cardíaca e as arritmias podem causar quadros confusionais e demenciais.

Infecções

Normalmente, as infecções ocasionam quadros confusionais, de caráter agudo.
A tuberculose e a endocardite subaguda podem ocasionar quadros demenciais.
Dentre as infecções crônicas, a neurossífilis pode ser responsável pelo quadro demencial.
A Aids, em franco crescimento em sua frequência na faixa etária geriátrica, pode ser causa da demência.

Visão e audição

O comprometimento dos órgãos do sentido pode perfeitamente ser o responsável por alterações de comportamento, orientação etc.

Demências por múltiplos infartos cerebrais

Quando se estabelece o diagnóstico de demência, o escore isquêmico de Hachinski  colabora para diferenciar se a demência é de origem vascular ou não. Pontuações superiores a 7 indicam maior probabilidade quanto à etiologia vascular, e as menores de 4 apontam para demências degenerativas como a doença de Alzheimer.

PONTUAÇÃO ISQUÊMICA DE HACHINSKI

Início brusco

2

Evolução lenta

1

Curso flutuante

2

Confusão noturna

1

Relativa conservação de personalidade

1

Depressão

1

Queixas somáticas

1

Labilidade emocional

1

História de hipertensão arterial

1

AVC prévio

2

Evidência de aterosclerose associada

1

Sintomas neurológicos focais

2

Sinais neurológicos focais

2

Outras causas

Estados de estresse ambiental, isolamento, hospitalização, grandes cirurgias, intoxicação química por arsênio, chumbo ou mercúrio, monóxido de carbono, hipotermia, doenças crônicas pulmonares com hipoxia, carcinomatose, anemia e alcoolismo podem estar envolvidos nos distúrbios de ordem comportamental.
A hidrocefalia de pressão normal também deve ser excluída a partir de seu quadro clínico clássico: demência, distúrbios na marcha e incontinência urinária.

Conclusão

O diagnóstico da doença de Alzheimer, especialmente nas fases iniciais, é difícil e fundamentalmente alicerçado em dados clínicos coletados em anamnese, exame físico, exames laboratoriais e de imagem e avaliação neuropsicológica.
Não há um biomarcador definitivo.
Tendo em vista essas dificuldades, pesquisadores em todo o mundo tentam encontrar um método que acelere e faça o diagnóstico precocemente e com precisão.
Infelizmente, até o momento não existe nenhum tipo de abordagem que substitua a experiência clínica do médico.

 

Veja também:

Anamnese e Exame Físico

Sintomas e Evolução

Exames Laboratoriais

Avaliação Morfofuncional

Avaliação Cognitiva

Critério diagnóstico

Estadiamento

Avaliação Funcional

Referências Bibliográficas