Alois Alzheimer

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Critério diagnóstico


Não existe ainda um marcador biológico específico, confiável e definitivo para a doença de Alzheimer (DA).

Desta maneira o diagnóstico é feito, basicamente, por exclusão de outras condições clínicas que causam prejuízo cognitivo.

O diagnóstico de certeza só será possível com o exame histopatológico do tecido cerebral, obtido por biópsia ou após a morte por necropsia.

Estudos demonstram que existe uma considerável faixa de erro quando se analisa o diagnóstico prévio da doença de Alzheimer, se confrontado com a realidade anatomopatológica. Alguns estudos, entretanto, mostram um acerto de até 90%.

A impossibilidade de estabelecer um diagnóstico de certeza é a grande responsável pela dificuldade encontrada pelos pesquisadores na busca de um tratamento específico, baseado em estudos populacionais homogêneos.

A experiência comprova que o erro diagnóstico ocorre tanto pela rotulação precoce e, portanto inadequada, como também pela omissão diagnóstica cognominada por estados de “insuficiência orgânica cerebral”, “esclerose” e outros diagnósticos sindrômicos, no mínimo questionáveis.

O diagnóstico é tanto mais difícil quanto mais precoce é o aparecimento de alterações de ordem cognitiva.

Ao contrário das fases avançadas, nas etapas iniciais, os sinais e sintomas de comprometimento cognitivo podem ser manifestações de outras condições patológicas, como alcoolismo, doença psiquiátrica prévia etc.

A regra na condução da investigação diagnóstica de um comprometimento cognitivo deve abranger alguns aspectos fundamentais.

O primeiro grande passo é excluir outras possibilidades que podem manifestar-se com deterioração da memória, pensamento e comportamento.

A partir dessa exclusão se busca uma causa para a demência, que permita um prognóstico, para que seja planificada uma estratégia terapêutica.

Nos EUA foi realizado um estudo, patrocinado pelo National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke (NINCDS) e Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association (ADRDA), no sentido de estabelecer critérios homogêneos para o diagnóstico da doença de Alzheimer. Publicado em 1984 por Mckhann, também conhecido como “Critério de Mckhann”, definiram-se os tipos de diagnóstico como: provável, possível e definitivo.

Em 2011, novos critérios foram definidos.

 

Diagnóstico da doença de Alzheimer

Depois do último consenso sobre critérios diagnósticos publicado em 1984, o National Institute on Aging (NIA) em associação com a Alzheimer’s Association reformularam esses conceitos que foram publicados em maio de 2011.

Três grupos separados formularam as recomendações para cada uma das novas fases da enfermidade, reconhecendo três estágios:

As mudanças mais importantes nessa revisão são a incorporação de biomarcadores nas fases iniciais e a formalização de outros dois estágios incluindo processos ainda não demenciais como diagnóstico de Alzheimer.

A evidência de doença de Alzheimer pré-clínica é baseada fundamentalmente nos biomarcadores , ainda em fase de pesquisa e com pouco , ou nenhum impacto na prática diária.

A fase pré-demência, PCL (prejuízo cognitivo leve) tem como pilar diagnóstico a evidência clínica associada com alterações de biomarcadores.

Biomarcadores

Uma notável diferença desses novos critérios, e a valorização dos biomarcadores das fases assintomáticas e iniciais.

Os biomarcadores mais estudados e formalmente incorporados nesses critérios baseiam-se na análise dos métodos de imagem e do exame do líquido cefalorraquidiano.

Se bem que ainda sejam necessários estudos mais conclusivos, os biomarcadores são parâmetros (físicos, biológicos, anatômicos) que podem ser medidos in vivo refletindo características específicas relacionadas com o processo fisiopatológico levando a alguns consensos:

As evidências sugerem que a deposição da proteína beta-amilóide Ab na formação das placas neurítica e da proteína TAU nos novelos neurofibrilares está diretamente associada á lesão neuronal característica.

Chegou-se também à conclusão que esses marcadores, para serem validados nos critérios diagnósticos, teriam que ser altamente específicos, uma vez que essas alterações neuropatológicas não são específicas de DA podendo ser encontradas também em outras doenças neurológicas.

Uma vez a as alterações determinada pela deposição de Ab parecem ser mais específicas do que as alterações na TAU decidiram dividir esses biomarcadores em duas grandes categorias:

Importância clínica

Essas novas recomendações têm impacto imediato e aplicação clínica no que diz respeito ao diagnóstico precoce e na forma onde a demência está presente.

Na chamada fase pré-clínica, assintomática, os critérios não são passíveis de serem usados no cotidiano ficando reservados para fins de pesquisa e investigação.

DIAGNÓSTICO DE DEMÊNCIA DEVIDA Á DA

Critérios

Após mais de um quarto de século, o National Institute on Aging em associação com a Alzheimer’s Association , decidiram rever os critérios publicados em 1984,por várias razões:

Com base nesses fatores, o estudo foi dividido em dois grandes grupos:

Os critérios foram construídos de modo a permitir que todos os médicos, mesmo aqueles sem acesso á testes de avaliação neuropsicológica, métodos sofisticados de imagem e exame do líquido cefalorraquidiano pudessem usá-los na prática cotidiana.

 

CRITÉRIOS PARA TODAS AS CAUSAS DE DEMÊNCIA

Demência é diagnosticada quando existem sintomas neuropsiquiátricos, cognitivos e comportamentais que:

a) Anamnese do paciente e de um acompanhante e
b) Uma avaliação objetiva breve, ”ao pé da cama”, ou Mini Exame do Estado Mental ou avaliação neuropsicológica completa.

A diferenciação entre demência e Prejuízo Cognitivo Leve (PCL) é estabelecida a partir da determinação do grau de independência do paciente na realização normal de suas atividades no dia a dia.

Esse julgamento é privativo do médico assistente através da observação clínica e das informações fornecidas na avaliação do paciente e na entrevista com o acompanhante que com ele convive.

 

1-CRITÉRIOS DE DEMÊNCIA POR ALZHEIMER

Provável:

Demência estabelecida pelos critérios acima com as seguintes características:

A. Início insidioso. Sintomas graduais ,meses ou anos, nunca dias ou horas.
B. Clara divisão na história em relato de piora da cognição e;
C. Os déficits iniciais e mais significativos são evidentes na história e no exame das seguintes áreas:

a) Apresentação amnéstica

É a forma mais comum de apresentação da síndrome demencial devida à doença de Alzheimer.
Os déficits devem incluir prejuízo da memória recente e da capacidade de aprendizado de fatos novos.
Deve haver também evidência de disfunção cognitiva em pelo menos uma das outras áreas da cognição.

b) Apresentação não amnéstica

Linguagem- Dificuldade em encontrar palavras, mas outros déficits em outras áreas da cognição devem estar presentes.

Viso espacial- Os déficits mais significativos pertencem à área cognitivas espaciais, incluindo agnosia de objetos, faces, simultanagnosia e alexia.
Déficits em outras áreas da cognição devem estar presentes.

Disfunção executiva- O déficit mais importante está na incapacidade de raciocínio lógico, ideação, julgamento e na solução de problemas simples.
Déficits em outras áreas da cognição devem estar presentes.

O diagnóstico de Provável Demência por doença de Alzheimer não deve ser aplicado quando existe substancial evidência de doença cerebrovascular caracterizada por:

a)História de AVC recente relacionado com o aparecimento dos sintomas:
Presença de Múltiplos Infartos Cerebrais
Presença maciça de hiperintensidades da substância branca

b)Características de demência por Corpos de Lewy.
c)Características de demência frontotemporal e variantes.
d)Características de afasia progressiva primária e variantes.
e)Características de outra doença neurológica ou comorbidade não neurológica ou uso de medicamentos que poderiam afetar gravemente a cognição.

Provável demência de Alzheimer com alto nível de certeza

Provável demência por doença de Alzheimer com declínio documentado em pessoas que preenchem os critérios clínicos aumenta o grau de certeza e é caracteriza pela evidência de declínio cognitivo progressivo em avaliações subseqüentes baseadas em informações de informantes e testes cognitivos, formais ou padronizados.

Provável demência de Alzheimer por mutação genética

Preenchem os critérios clínicos para “Provável” com, evidência de mutação genética ( APP, PSEN1, ou PSEN2) aumentando o grau de certeza diagnóstica.

Possível:

 Critério clínico

O diagnóstico de possível demência por doença de Alzheimer deve ser feito em qualquer das seguintes circunstâncias:

A evolução atípica preenche os critérios para demência por doença de Alzheimer, mas ou apresenta início do declínio cognitivo de forma súbita ou não há dados suficientes na história e na documentação do déficit cognitivo.

OU

A apresentação etiológica mista preenche os critérios para demência por doença de Alzheimer, mas há evidência de doença cerebrovascular concomitante definida por histórico de AVC recente relacionado com o início dos sintomas de piora do declínio cognitivo; ou a presença de múltiplos e/ou maciços infartos; ou severa hiperintensidade da substância branca; ou características de demência por corpos de Lewy; ou outras formas de demência; ou a evidência de outra doença neurológica ou comorbidade não neurológica; ou uso de medicamentos que poderiam afetar gravemente a cognição.

Provável demência de Alzheimer com evidência de processo fisiopatológico

Os principais e mais investigados biomarcadores para a doença de Alzheimer podem ser divididos em dois grandes grupos como descritos acima. 

Não se advoga o uso desses marcadores para fins diagnósticos na prática diária e existem várias razões:

1-O critério clínico fornece boa acurácia diagnóstica para a grande maioria dos pacientes.
2-Existe a necessidade de mais pesquisas para que esses marcadores sejam definitivamente incluídos no processo diagnóstico
3-Ainda não há padronização desses biomarcadores de local para local.
4-O acesso a essa tecnologia ainda é limitada.

Improvável demência por DA

1-Não preenche o critério diagnóstico de demência por DA.

2-

a) Apesar de preencher os critérios para provável ou possível demência por DA, existem evidências para um diagnóstico alternativo como demência por HIV, doença de Huntington e outras formas raras de demência.

b) Apesar de preencher os critérios para provável ou possível demência por doença de Alzheimer, ambos Ab e biomarcadores de injúria/lesão neuronal são negativos.

 

 

2-Critério diagnóstico Mild Cognitive Impairment” (MCI) / DA.

Prejuízo Cognitivo Leve (PCL)


Trata-se de um diagnóstico difícil de ser feito e sujeito a erros de interpretação necessitando, dessa maneira, muita cautela do médico assistente na avaliação do caso.

Uma única avaliação é insuficiente para obter informações confiáveis. Avaliações periódicas são necessárias e otimizam a certeza diagnostica.

MCI- Critérios para síndrome clínica e cognitiva

As preocupações a respeito do comprometimento da cognição podem ser observadas pelo próprio paciente, familiares próximos ou pelo médico do paciente.

Deve haver evidência de baixa desempenho em um ou mais domínios cognitivos respeitados os parâmetros relacionados com a faixa etária e nível de escolaridade.
A área mais afetada da cognição em pacientes com MCI que costumam evoluir para demência é a memória recente episódica ( habilidade de aprender e de reter novas informações).

Atividades mais complexas como; pagar contas, preparar refeições, fazer compras costumam estar levemente comprometidas necessitando de ajuda.
4 –Ausência de demência
As alterações verificadas devem ser suficientemente leves a ponto de não comprometer as atividades laborais ou sociais do paciente.

MCI- Características cognitivas

É importante determinar objetivamente as características do declínio observado.

O uso de testes de avaliação cognitiva são instrumentos valiosos para essa determinação.Normalmente pacientes com MCI apresentam 1 a 1,5 desvios padrão abaixo do esperado, respeitados os dados relativos á idade, fatores culturais e grau de escolaridade.

Com respeito à avaliação cognitiva, a avaliação da memória episódica e seu declínio é fundamental uma vez que é esse o grupo de pacientes com MCI que têm maiores chances de evoluírem para quadros demenciais.

Uma vez que outras áreas da cognição também possam estar  comprometidas , a aplicação de testes específicos para a avaliação desses domínios também deve fazer parte do repertório a ser avaliado nesse grupo.

Papel das mutações genéticas autossômicas

Se há evidência de mutações genéticas determinadas para DA; PPA, PS1, PS2, o paciente com MCI tem grande chance de evoluir para demência por DA.
A grande maioria apresenta DA de início precoce, antes dos 65 anos de idade.
Se há presença de um ou dois alelos E4 no gene APOE a probabilidade é de desenvolver DA esporádica, início dos sintomas após os 65 anos de idade.
A presença do alelo E2 diminui o risco.

Biomarcadores

Quando clinicamente disponíveis, no futuro, poderão determinar níveis de certeza diagnostica com mais precisão.

Síntese - MCI

3-Doença de Alzheimer pré-clínica

Um novo e moderno conceito envolvendo o diagnostico da DA publicado nos novos critérios de 2011, reconheceu que a DA não tem seu início com o aparecimento de sintomas. As lesões anatomopatologicas que vão determinar o comprometimento cognitivo , tem seu início muito antes dos sintomas,anos,se não,décadas.

Avanços recentes em pesquisas de neuroimagem, estudo do LCR e outros biomarcadores permitem sugerir ser possível prever, com certo grau de certeza, a presença do processo fiosiopatológico da DA antes de qualquer manifestação clínica.

Estudos realizados em idosos sadios demonstraram a associação entre a acumulação da proteína beta amiloide com alterações funcionais e morfológicas no tecido cerebral condizentes com os dados encontrados em pacientes portadores de MCI e DA.Uma parte desses idosos, entretanto, não irá apresentar demência no curso de suas vidas.

A importância na determinação da enfermidade antes do aparecimento dos sintomas e da instalação definitiva do quadro demencial irreversível, pode ser comparada com o impacto do controle e tratamento dos fatores de risco para doenças cardiovasculares na prevenção de eventos mórbidos.

Como essa fase pré-clínica é longa, a possibilidade de intervenção com medicamentos que modifiquem o curso natural da doença irá trazer enormes benefícios, a exemplo do que já ocorre com outras enfermidades.

Estudos mostram que nos EUA, por exemplo, se for possível retardar o aparecimento dos sintomas por 5 anos, isso reduziria o número de pacientes em 57% resultando uma economia de gastos de cerca U$ 283 bilhões.

Fica claro a importância dessa postura na tentativa de detectar o mais precocemente grupos de alto risco para desenvolver DA e dirigir pesquisas de fármacos que modifiquem a trajetória esperada que termina na instalação do quadro demencial.

Pessoas que possuem biomarcadores positivos para DA, mas sem comprometimento cognitivo são classificados como “ Assintomáticos com risco para DA”.

Os biomarcadores para amiloidose cerebral Ab incluem a redução de Ab42 no LCR e aumento da retenção de traços na imagem por PET.

O aumento da proteína TAU no LCR não é específica para Alzheimer sendo provavelmente um marcador genérico de injúria neuronal.

A diminuição de fluorodeoxyglucose 18F (FDG) na PET com padrão temporoparietal de hipometabolismo é um biomarcador de DA relacionado com disfunção sináptica.

Atrofia cerebral demonstrada na Ressonância Nuclear Magnética Estrutural, no padrão característico envolvendo os lobos medial e temporal, para límbico e no córtex temporoparietal é um biomarcador relacionado com o processo neurodegenerativo da DA.

Esta classificação, DA pré-clínica ou assintomática, é restrita para fins de pesquisa e não tem nenhum impacto na conduta médica atual não sendo utilizada na prática clínica.

4-Alzheimer. Diagnóstico de certeza


Referências bibliográficas

Clifford R. Jack Jr,et al. Introduction to the recommendations from the National Institute on Aging and the Alzheimer’s Association workgroup on diagnostic guidelines for Alzheimer’s disease. Alzheimer’s & Dementia - (2011) 1–6.

Guy M. McKhann, ET al.The diagnosis of dementia due to Alzheimer’s disease: Recommendations from the National Institute on Aging and the Alzheimer’s Association workgroup. Alzheimer’s & Dementia - (2011) 1–7.

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McKhann G, Drachman D, Folstein M, Katzman R, Price D, Stadlan EM. Clinical diagnosis of Alzheimer’s disease: report of the NINCDS-ADRDAWork Group under the auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimer’s Disease. Neurology 1984;34:939–44.

Reisa A Sperling,et al.Toward defining the preclinical stages of Alzheimer’s disease: Recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer's Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer's disease . Alzheimer’s & Dementia - (2011) 1–13.

 

Veja também:

Anamnese e Exame Físico

Diagnóstico Diferencial

Sintomas e Evolução

Exames Laboratoriais

Avaliação Morfofuncional

Avaliação Cognitiva

Estadiamento

Avaliação Funcional

Referências Bibliográficas