Avaliação Cognitiva

 

 Dentre as características da doença de Alzheimer, o comprometimento cognitivo gradual de evolução lenta acaba por afetar globalmente as funções cognitivas específicas, configurando um quadro afásico, apráxico, agnósico e amnéstico.

Assim, é necessário que um estudo integral avalie a linguagem, a coordenação motora, as condições perceptivas sensoriais, a capacidade de abstração, o raciocínio, a atenção, o cálculo e a memória.

Uma investigação completa demanda a aplicação de vários testes para que se avalie adequadamente, tanto do ponto de vista qualitativo como quantitativo, o estado cognitivo de cada paciente. Isso permite não só estabelecer o estado atual, mas também auxiliar o diagnóstico diferencial e oferecer um instrumento mais preciso para avaliar as alterações futuras, negativas ou positivas.

Se esse recurso não estiver disponível, será difícil valorizar pequenas alterações durante a evolução da doença e também a eficácia da terapêutica prescrita.

A avaliação cognitiva pode ser feita a partir de dois níveis de complexidade.

O primeiro nível é de rápida e fácil aplicação, em que se avalia quantitativamente o estado cognitivo e funcional por intermédio de testes abreviados e por uma escala que determinará o grau de autonomia do paciente. Esses testes, associados a outros que colaboram na exclusão de outras doenças, como depressão e múltiplos infartos, não necessitam de grande sofisticação e são de fácil aplicação.

Num segundo nível, quando existe a necessidade de aprofundar a avaliação, a utilização de métodos mais sofisticados, detalhados e complexos é indispensável e sua aplicação e interpretação devem ser feita por profissionais especializados.

As características principais que os testes devem conter são: simplicidade, sensibilidade e confiabilidade. Os testes devem ser preferencialmente padronizados e reproduzíveis. Devem estabelecer o diagnóstico precoce do déficit, determinar a natureza e importância deste, e avaliar o grau de dependência e autonomia do paciente para as atividades básicas e instrumentais do cotidiano.

O bom senso na escolha do teste a ser aplicado é fundamental, uma vez que vários fatores podem interferir no resultado final, mascarando o resultado da avaliação. Para uma escolha correta, é necessário que se considerem alguns fatores que podem interferir no resultado da investigação cognitiva, como nível de escolaridade, diferenças geográficas,cegueira, surdez, limitação motora, asilamento e costumes, culturas e dificuldades com o idioma.

Outro fato refere-se à graduação e interpretação do resultado. Quando as pontuações são extremas, não há dúvidas; quando o resultado se encontra nas zonas fronteiriças, é necessário que a investigação seja aprofundada.

 

 TESTES NEUROPSICOLÓGICOS

Os testes neuropsicológicos são excelentes instrumentos complementares à investigação clínica.

São inúmeras as baterias de testes neuropsicológicos, mas a grande maioria de difícil aplicação em pacientes idosos.

Devem ser administrados por profissionais especializados e são especialmente úteis em casos fronteiriços na diferenciação de processos demenciais iniciais. Algumas baterias de testes, como a proposta por Withers e Hinton, incluem 33 questões e requerem em média 30 minutos para serem aplicadas. 

É sabido que pacientes idosos e/ou portadores de demência colaboram muito pouco e por pouco tempo quando submetidos a interrogatórios, e não é incomum que, pressionados, reajam com episódios de agitação e até mesmo de agressividade.

 Mini Exame do Estado Mental (MEEM)

Do ponto de vista prático, para uma primeira análise do estado cognitivo, o teste mais difundido e de maior validade é o MEEM (Folstein et al.,1975).

Esse teste pode ser aplicado rapidamente, em 5 ou 10 minutos no máximo, e fornecer imediatamente um indicador razoavelmente aceitável da possibilidade de demência.

Como todos os testes breves, apresenta limitações, contudo é válido especialmente na avaliação preliminar dos distúrbios cognitivos para pessoas idosas com mais de 8 anos de escolaridade. 

O MEEM pode ser aplicado pelo próprio médico no decorrer da consulta e não requer material sofisticado.

É especialmente indicado para avaliação de grandes grupos populacionais, com o propósito de análise estatística de incidência e prevalência de demência.

Todos os profissionais de saúde devem estar familiarizados com esse instrumento para tentar estabelecer, de modo padronizado e com razoável confiabilidade, os processos demenciais. 

Mini Exame do Estado Mental (MEEM)

Orientação

5 ( ) Em que ano, mês, estação do ano estamos? 5 ( ) Onde estamos: estado, país, cidade, hospital?

Registros

3 ( ) Nomeie três objetos: diga palavra por palavra, devagar; peça ao paciente que repita as três palavras. Dê um ponto para cada resposta correta. Então, repita todas novamente, para que ele aprenda.

Atenção e cálculo

5 ( ) Peça ao paciente que conte de trás para frente, começando do número 100, de 7 em 7. Pare depois da quinta resposta. Alternativamente, peça para soletrar a palavra “mundo” de trás para frente.

Memória

3 ( ) Peça ao ao paciente que repita as três palavras. Dê um ponto para cada resposta correta.

Linguagem

9 ( ) Mostre um lápis e um relógio, peça-lhe que os nomeie (2 pontos). Repita o seguinte: “Nem sim, nem não, nem por que” (1 ponto). Dê as três seguintes ordens:         “Pegue esta folha de papel com a mão direita, passe a folha para a mão esquerda, coloque a folha no chão” (3 pontos).      “Leia e faça o que está escrito”: “Feche os olhos” (1 ponto). “Escreva uma frase” (1 ponto). “Copie este desenho” (1 ponto).

Total ( )

Instruções para administração e pontuação

Orientação

Pergunte pela data de hoje. Em seguida, questione-o sobre os dados omitidos, por exemplo: “Pode me dizer também em que estação do ano estamos?” – um ponto para cada resposta correta. Pergunte por partes: “Pode me dizer o nome deste hospital?” (cidade, país etc.) – um ponto para cada resposta correta.

Registro

Pergunte ao paciente se você pode aplicar um teste para avaliar a memória dele. Diga o nome de três objetos que não se relacionem entre si, fale lenta e claramente, dê um espaço de um segundo entre cada palavra. Depois de dizer as três palavras, peça a ele que as repita. A primeira repetição determina o escore (de 0 a 3). Continue repetindo as palavras por, no máximo, 6 vezes, até que ele repita todas as 3. Se ele não se lembrar das palavras, esta fase do teste deverá ser interrompida, sem insistência.

Atenção e cálculo

Peça ao paciente que conte começando do número 100, de 7 em 7, ao contrário. Peça que pare depois da quinta subtração (93, 86, 79, 72, 65). Determine o escore pelo total de acertos. Se o paciente não conseguir ou não quiser fazer essa conta, peça-lhe que soletre a palavra “mundo” de trás para frente. O escore será o número de letras que ele disser na ordem correta, por exemplo: odnum = (5), odunm = (3).

Memória

Pergunte ao paciente se ele pode relembrar as três palavras que você pediu que guardasse na memória. Escore de 0 a 3.

Linguagem

a) Nomeando: mostre ao paciente um relógio de pulso e pergunte: “O que é isso?”. Repita com um lápis. Escore de 0 a 2. b) Repetição: Diga uma frase e peça ao paciente que a repita. Repita apenas uma vez. Escore de 0 a 1. c) Três ordens: forneça ao paciente uma folha de papel em branco e peça a ele que escreva uma frase. Não dite a frase, é preciso que ele escreva espontaneamente. Verifique se a frase contém sujeito, verbo e se faz sentido. Não é preciso avaliar gramática e pontuação. d) Copiando: numa folha de papel em branco, desenhe um pentágono dentro do outro, com a diferença de 2 cm, e peça ao paciente que copie exatamente. Se os 10 ângulos estiverem presentes e 2 intersecções, o escore será de 1 ponto. Tremor e rotação: ignore.

Espera-se uma perda de 2 a 3,5 pontos por ano em pacientes com doença de Alzheimer.

 

Escala de avaliação DA (ADAS)

A aplicação da ADAS demora aproximadamente 45 minutos.

Trata-se de uma avaliação padronizada que investiga a função cognitiva e também aspectos não cognitivos. 

A parte de avaliação cognitiva é um padrão para ensaios com novas drogas.

Espera-se um declínio de 10% por ano nos pacientes com doença de Alzheimer. 

A parte cognitiva com 11 seções avalia a memória, a linguagem e a praxia.

A parte não cognitiva com 10 seções avalia o humor e os distúrbios de comportamento.

 

Teste do relógio 

 

O teste do relógio é um recurso rápido para ser aplicado no consultório (em média 3 a 5 minutos) e traduz o padrão de funcionamento frontal e temporoparietal. 

As disfunções executivas podem preceder os distúrbios de memória nas demências.

Pacientes com escores normais no MEEM podem ter severas limitações funcionais demonstradas no teste do relógio. 

Pede-se ao paciente que desenhe o mostrador de um relógio com os ponteiros indicando uma determinada hora. A sensibilidade é maior que 86% e a especificidade superior a 96% quando esse teste é comparado a outros instrumentos.

Trata-se de um instrumento particularmente útil para ser utilizado no consultório por sua simplicidade, rapidez e perfil amigável.

 

 Foi solicitado ao paciente para desenhar um relógio marcando 2h45...

 Esse simples teste tem demonstrado ser mais sensível no diagnóstico precoce da doença de Alzheimer do que muitos outros instrumentos, podendo ser ranqueado de acordo com protocolos padronizados.

Pacientes com Alzheimer....

 

 

 

Teste do relógio

Instruções

O avaliador fornece ao paciente uma folha de papel em branco e pede: “Por favor, desenhe um relógio com os números e, depois disso, desenhe os ponteiros marcando, por exemplo, 11 horas e 10 minutos”.

Pontuação

• Desenho do círculo correto: 1 ponto. • Números na posição correta: 1 ponto. • Incluiu todos os 12 números: 1 ponto. • Os ponteiros estão na posição correta: 1 ponto.

Interpretação

Pontuações abaixo de 4 indicam a necessidade de maior investigação.

 

 

TESTE DO RELÓGIO

Norton Sayeg,2010

As disfunções executivas podem preceder os distúrbios de memória nas demências.

Pacientes com escores normais no Mini Exame do Estado Mental - MEEM - podem apresentar severas limitações funcionais demonstradas pelo teste do relógio.

É um instrumento particularmente útil para ser utilizado no consultório por sua simplicidade, rapidez e perfil amigável.

Estudos demonstram uma sensibilidade maior que 86% com especificidade superior a 96% quando comparado com outros instrumentos, porém como todos os testes breves, sua utilidade é limitada e deve ser entendida como uma ferramenta clínica complementar na triagem de pacientes com suspeita de demência. 

 Pontuações menores de 7 pontos sugerem demência.

 

PACIENTE:_________________________________

IDADE________SEXO____________DATA_______

AVALIADOR__________________________

PONTUAÇÃO :________________

 

COMANDO: 

 O avaliador fornece um círculo (mostrador) e solicita:

 “Por favor, desenhe um relógio com os números e depois disso desenhe os ponteiros marcando, por exemplo, 11horas e 10 minutos.”

 TEMPO: 

 Não há tempo determinado. 

 Se, por iniciativa própria, o paciente achar que não ficou bem e quiser desenhar de novo, é permitido. 

  O Círculo deve ter 10 cm de diâmetro

 

 

 

Pontuação: 

 

Relógio e números incorretos

1-5 pontos

1. Não houve iniciativa ou não conseguiu. Desenho não interpretável.

2. Desenho indica que a solicitação foi de certa forma compreendida, mas pouca semelhança com um relógio.

3. Distorção na numeração. Faltam números ou estes estão fora do mostrador. Ausência de ponteiros.

4. Números faltando ou situados fora dos limites do relógio. 

5. Numeração em ordem inversa, ou concentrada em alguma parte do relógio. 

Relógio e números corretos

6-10 pontos

7. Ponteiros alterados, porém compreensíveis, hora errada, mas números corretos.

8. Pequenos erros no tamanho e posição dos ponteiros. 

9. Pequeno erro no tamanho dos ponteiros. Posição certa. Hora correta.

10. Desenho correto.

 

 Interpretação

 

Pontuação menor que 7 => anormalidade

Pontuação entre 6-8       => suspeita 

Pontuação entre 9-10     => desempenho normal 

 

Referências bibliográficas

Cahn DA, Salmon DP. Screening for dementia of the Alzheimer’s type in the community: the utility of the clock drawing test. Arc Clin Neuro Psychol 1996;11: 529-39.

Shulman KI, Shedletsky R, Silver I (1986), The challenge of time: clock drawing and cognitive function in the elderly. Int J Geriatr Psychiatry 1:135-140.

Tuokko H, Hadjistavropoulos T, Miller JA et al. (1992), The clock test: a sensitive measure to differentiate normal elderly from those with Alzheimer's disease. J Am Geriatr Soc 40(6):579-584.

 

 

 

Veja também:

Anamnese e Exame Físico

Diagnóstico Diferencial

Sintomas e Evolução

Exames Laboratoriais

Avaliação Morfofuncional

Critério diagnóstico

Estadiamento

Avaliação Funcional

Referências Bibliográficas