Alois Alzheimer

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Problemas médicos (Parte 2)

Tratamento e manejo [sub 2]

Na fase inicial da doença de Alzheimer, se houver incontinência, o simples fato de conduzir ou estimular o paciente a urinar com maior frequência apresentará bons resultados.
Uma avaliação rigorosa deve incluir um registro detalhado do histórico da incontinência, horários, frequência, severidade, duração, medicamentos em uso, diabetes, dor/ardor ao urinar, coloração e cheiro da urina, histórico de cálculo renal etc.
Registros das ocorrências bem-feitos e analisados podem demonstrar onde está a chave da questão, minimizando os episódios a partir de medidas simples, como a restrição monitorada de líquidos a partir de um determinado horário, em casos de incontinência noturna.
O registro feito pelo cuidador deve conter informações do comportamento da incontinência e do hábito urinário a cada duas horas, por um período de 48 horas.

A Tabela 4.27.1 ilustra um registro simples, prático e com informações fundamentais


Tabela 4.27.1 Registro de ocorrências

Hora

Estado
Seco (S)
Molhado (M)

Quantidade
Pouco (P)
Regular (R)
Muito (M)

Medicações

Líquidos/Alimentos

Observações

8

M

M

Diurético

Avisou que estava urinando

10

S

X

Foi conduzido
e urinou

12

S

X

Almoço + sucos

14

M

P

Lanche + leite

Não avisou

16

S

X

Pediu e foi conduzido
Urinou

18

M

R

Jantar + sucos

Dormindo

Esses registros auxiliam decisivamente na avaliação da incontinência e devem ser preenchidos com rigor.

Algumas medicações podem ajudar no controle da incontinência urinária e devem ser prescritas pelo médico caso a caso.
As drogas anticolinérgicas devem ser evitadas em paciente com doença de Alzheimer, pois podem desencadear e/ou agravar os quadros de incontinência. Além dessas providências, quando a incontinência se torna irreversível e esgotam-se as outras possibilidades de êxito, utilizam-se outros recursos que devem ser adaptados individualmente às necessidades.
Um paciente incontinente vítima de um AVC (derrame) pode se beneficiar mais com o uso de fraldas, pois poderá, com a mão que conservou os movimentos,auxiliar e colaborar para urinar em horários predeterminados.
 Já para pacientes restritos ao leito e demenciados, lençóis impermeáveis de borracha ou com gel absorvente são mais apropriados.
Para pacientes demenciados que andam, o uso de fraldas com gel absorvente é indicado, mas, se houver incontinência fecal associada, outro recurso deverá ser utilizado.
As calças plásticas devem ser usadas com muita cautela, pois são frequentemente responsáveis por processos infecciosos.

Figura 4.27.8

A camisinha (camisa-de-vênus) com cateter, conhecida como uripen, é útil para pacientes do sexo masculino. Esse recurso apresenta complicações, especialmente as lesões de pele por alergia.
Para as mulheres não há, infelizmente, até o momento um coletor externo realmente eficiente.
Soluções inusitadas têm sido propostas no manejo da incontinência urinária, como os grampos de pênis, confeccionados de material de consistência semelhante à espuma de borracha, comprimindo a uretra e evitando a incontinência. Previsivelmente, por serem incômodos e antinaturais, não obtiveram sucesso em sua utilização.
Todos esses artefatos, especialmente quando o paciente continua em atividade, devem estar disfarçados, dissimulados, escondidos dentro das roupas, para a preservação da dignidade.
O uso de comadres para mulheres e papagaios para os homens pode ser útil, especialmente à noite e para os pacientes restritos ao leito.
Os vasos sanitários portáteis podem ser utilizados em viagens quando não se sabe haverá um banheiro disponível nos horários predeterminados.
Alguns cuidadores usam a técnica da recompensa, oferecendo doces e guloseimas, quando o paciente consegue se manter seco por determinado período de tempo. Essa é mais uma estratégia questionável, porém certos cuidadores afirmam obter resultados positivos.

Incontinência fecal [sub 1]

A incontinência fecal é mais grave que a urinária e, quando se instala, dificilmente é reversível. É necessário que ao primeiro sinal de incontinência fecal alguns pontos sejam checados:

Um exame proctológico completo se impõe.
Uma dieta direcionada para regularizar o funcionamento intestinal, lentificando-o dentro de rígidos critérios, dietas constipantes, indução de constipação controlada por medicamentos e predeterminação dos horários para a evacuação são os recursos disponíveis que, se convenientemente utilizados, reduzem o grau e a severidade dessa trágica complicação.
A antecipação do acidente é um dos melhores instrumentos no gerenciamento da incontinência fecal. Conduzir o paciente em horários predeterminados apresenta bons resultados. Esse procedimento pode ser demorado até tornar-se rotina, porém os resultados compensam o esforço.

Incontinências: outros recursos [sub 2]

Ações como sentar o paciente no vaso sanitário e ficar junto a ele conversando calmamente, ouvir música, abrir a torneira da pia (para o ruído tentar estimular a micção), verificar se o ambiente está calmo e que não existem outras pessoas no recinto (que poderiam estar inibindo o paciente) são medidas adicionais mas fundamentais no sucesso do enfrentamento dessa crucial questão que atinge frontalmente a dignidade do indivíduo.
Se o uso de sonda vesical permanente tiver que ser utilizado, por causa de escaras ou outras condições, a sonda deverá ser de diâmetro e balão adequados. Sondas com balão e calibres pequenos são comumente responsabilizadas pela perda de urina ao redor da sonda, porém esse é um equívoco, uma vez que normalmente esse fluxo se deve à contratura vesical, e, dessa forma, a troca por uma sonda balão e diâmetros maiores só agravará o problema, podendo causar erosão uretral e incontinência fecal.
Detectado o fato, o uso de medicações específicas contribui para a resolução do problema.
A sonda de demora deve estar conectada a um coletor fechado e não deve ser lavada com antissépticos nem fechada por alguns períodos.
A técnica de treinamento da bexiga, clampeando a sonda por alguns períodos está superada e pode perpetuar as infecções do aparelho urinário.
As sondas vesicais devem ser trocadas, no máximo, a cada 3 semanas, por profissional, com rigorosa técnica e assepsia.

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Distúrbios do sono [sub 2]

As alterações do comportamento durante a noite são uma característica marcante da doença de Alzheimer e motivo de grande preocupação. Entre as alterações ligadas ao sono, estão invariavelmente aquelas associadas ao despertar no meio da noite e ao encurtamento do período do sono noturno propriamente dito. Outras considerações sobre o fato de os pacientes dormirem menos devem ser analisadas:

 

Durante uma consulta, os familiares se queixaram que o paciente despertava no meio da noite e não dormia mais. Quando os hábitos de sono foram investigados, descobriu-se que o paciente era colocado na cama por volta das 19 ou 20 horas. Depois de 6 a 7 horas de sono, isto é, por volta da 1 ou 2 horas da manhã, ele despertava e acordava toda a família, provocando transtornos no período de repouso dos demais. Esse exemplo remete a uma conclusão óbvia: o horário de dormir do paciente não deve ser diferente dos outros membros da casa que com ele convivem.
Outro aspecto relevante refere-se ao ciclo de sono que, quando bem estabelecido, é de difícil reajuste, pois o paciente incorpora os horários em
sua rotina. A estratégia no enfrentamento desse problema baseia-se em manter o indivíduo desperto durante o dia, com o maior gasto de energia possível.
Um dia repleto de atividades, exercícios físicos, caminhadas, receber e fazer visitas, restrições no uso de café e chá, banho quente antes de deitar e uma dieta rica em carboidratos, entre outros recursos, como determinadas frutas e vegetais de ação sedativa, costumam melhorar o padrão de sono.
Hipnóticos ou medicações tranquilizantes devem ser utilizados com extrema cautela e critério, pois, além de terem efeitos adversos, podem desencadear, após algum tempo, a chamada insônia paradoxal, em que a medicação contribui para a perpetuação da insônia, determinando até uma institucionalização definitiva pelos transtornos que os pacientes causam no cotidiano.
A redução dos sedativos ou a adequação de horários por si só podem melhorar a sintomatologia e evitar os períodos curtos de sono durante o dia, especialmente após o almoço.
Determinados pacientes, mesmo adequadamente medicados, agitam-se ao anoitecer (síndrome do pôr-do-sol), e nesses casos pouco se pode fazer. Os pacientes acometidos passam a noite inteira acordados e vagando pela casa, conversam e emitem sons e gritos, mexem em vários objetos, tentam abrir portas e janelas, e parece nada haver para contornar essas estressantes manifestações.
Fechar as janelas a acender as luzes antes de anoitecer pode, em alguns casos, amenizar esse distúrbio, pois o paciente não vivencia a passagem do dia para a noite.
Já especulou-se que esse distúrbio estaria relacionado com o crepúsculo, à hora da oração à Nossa Senhora, porém a explicação científica está no ciclo circadiano dos neurotransmissores alterados na doença de Alzheimer.
Existe em outros países “centros de cuidados noturnos” que recebem pacientes com distúrbios comportamentais no período noturno retornando às suas casas pela manhã, possibilitando que os familiares tenham adequado repouso à noite.
Colocar o paciente para urinar antes de ele deitar-se é importante, pois pode despertar pela vontade de urinar e daí não dormir mais.
A noite é para o indivíduo um período mais propício a sentir medo; sombras e ruídos estranhos associados à solidão colaboram para que levante e não queira mais estar deitado, por estar angustiado e ansioso.
O paciente pode ter dificuldade em enxergar e não reconhece quem está se aproximando.
Se houver necessidade de o cuidador dirigir-se ao paciente durante a noite, algumas precauções devem ser tomadas para que este não se amedronte: dirigir-se pela frente, anunciar-se de modo amável e calmo, colocar-se de modo que ele possa enxergar a pessoa que se aproxima.
O cuidador deve ainda comunicar ao paciente desorientado, que perdeu a noção de tempo e espaço, que está escuro porque é noite e que isso é normal, que é hora de descanso e que todos irão dormir, e que, sobretudo, ele estará por perto se precisar .

Comportamento noturno inadequado [sub 2]

Manejo [sub 3]
Alguns procedimentos importantes que o cuidador deve adotar para prevenir o despertar do paciente durante a noite:

 

Certos cuidadores tentam enfrentar essa situação sem pedir ajuda, pois acham que isso deve ser superado com o tempo, e tornam-se verdadeiros mortos-vivos, pelas noites maldormidas. Essa atitude é totalmente contraproducente.
O sono e o repouso do cuidador são sagrados e devem ser preservados a todo custo sob pena de se tornarem desatentos e negligentes, promoverem queda na qualidade de atendimento e, por vezes, ficarem sujeitos a doenças sérias de ordem emocional.
O único elo entre o paciente e o mundo é o cuidador, que, portanto, deve manter-se saudável e descansado para poder realizar suas tarefas convenientemente.

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