Alois Alzheimer

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Distúrbios do comportamento

Os distúrbios comportamentais são, sem dúvida, um dos aspectos mais angustiantes no dia a dia. Deve-se considerar que determinados comportamentos, como gritar, vagar pela casa, episódios de irritabilidade e agressividade, podem ser uma forma de comunicação, a exemplo do choro dos recém-nascidos. Algumas alterações comportamentais são relativamente aceitáveis, por não apresentarem riscos e não necessitarem de tratamento.
Apresentamos, a seguir, o exemplo de um paciente de origem alemã com algumas dificuldades com o nosso idioma que foi internado em uma clínica geriátrica para tratamento. Esse paciente tinha sido um alto executivo, que passou toda a sua vida em viagens internacionais, tendo sempre ao seu lado inúmeros assistentes. Acostumado ao seu estilo de vida, fez grande amizade com outro paciente também portador de doença de Alzheimer, de origem mais humilde, que foi açougueiro durante toda a vida. Cresceu entre os dois um grande companheirismo. Aonde um ia, o outro ia também.
Os dois adaptaram-se dentro de um relacionamento hierárquico em que o paciente alemão era o chefe, e o outro, seu assistente.
Invariavelmente, ao passarem defronte à administração onde computadores eram operados, o “chefe” ordenava à secretária: “Bom dia. Por favor, faça duas reservas no próximo vôo para Munique, para mim primeira classe e classe econômica para ele”. Percebe-se que, apesar da total falta de realidade, o senso de hierarquia continuava preservado.
Aparentemente esse fato, que se tornou rotina, acalmava-o e conferia-lhe tranquilidade e segurança.
Como esse tipo de comportamento era absolutamente inofensivo, nenhuma restrição foi imposta.
Surpreendê-lo seria dizer-lhe que lá não era um balcão de viagens aéreas e que, portanto, não haveria maneira de ele voltar para a sua terra com o seu assistente, de acordo com a hierarquia que ele estava acostumado a respeitar.
Diante de um comportamento anormal, sem causa aparente, devemos investigar e, pelo método da exclusão, tentar descobrir se por trás dessa manifestação não há um código de comunicação embutido.
Três fatores, basicamente, afetam o bem-estar e alteram o comportamento: fatores relativos ao meio ambiente, aqueles relacionados ao padrão dos cuidados ministrados e os determinados pelas condições físicas do paciente. Dependendo da alteração de comportamento apresentada, certas providências podem ser adotadas para minimizar e até contornar determinadas situações.

Fatores ambientais
Quanto ao ambiente, deve-se checar se a temperatura está adequada, muito frio ou muito calor, luz ofuscante ou ambiente escuro, muito barulho, muitas visitas, isolamento, sensação de solidão, sombras simulando vultos de pessoas ou animais, vento fazendo ruídos aterrorizantes etc. O cuidador deve observar e sentir o ambiente, colocando-se no lugar do paciente percebendo o local da mesma maneira que ele. Dessa maneira, poderá tomar algumas providências altamente positivas para contornar determinados comportamentos indesejáveis.

Fatores relativos aos cuidados

Dependendo do nosso comportamento e tom de voz, o paciente saberá se estamos calmos ou não, reagindo de variadas formas.
O cuidador deve reavaliar, repensar o seu comportamento.
Deve também, fazer um pequeno intervalo, respirar e, com calma, reavaliar se o seu comportamento,humor, gestos, tom de voz e atitudes estão provocando as reações indesejáveis que esta enfrentando, e tentar contornar. Se não sabemos ou não estamos certos se estamos agindo adequadamente, mudar a abordagem
e modificar o comportamento que vinha sendo adotado é uma boa, e por vezes, surpreendentemente positiva estratégia terapêutica.

 

Fatores físicos do paciente
Por último, existem os fatores relacionados ao próprio paciente, os quais normalmente estão ligados ao seu bem-estar físico. Fome, sede, frio, calor, dor, presença de fezes ou urina nas roupas, cansaço, constipação intestinal, coceiras e outras possibilidades, como querer sair da cama e mudar de posição, e mesmo a presença de alfinetes ou insetos devem ser pensados como uma possibilidade de desconforto.

Manejo

Aspectos gerais
O primeiro passo ao abordar as alterações de comportamento é identificar a causa, o fator desencadeante. Detectadas as alterações, deve-se enfrentar um distúrbio de cada vez e nunca tentar resolver todos ao mesmo tempo.
Alguns pacientes, mesmo em fases mais adiantadas, podem responder a perguntas simples e diretas; então, não se deve hesitar em perguntar, pois, mesmo não respondendo verbalmente, eles podem de alguma maneira fornecer indicações negativas ou positivas à indagação do cuidador.
Uma atitude que certos cuidadores costumam adotar na tentativa de contornar os comportamentos indesejáveis é usar recompensas. Se o paciente colabora, recebe um prêmio.
Não discutimos o mérito do método, não o apoiamos nem o reprovamos, apenas registramos que várias famílias encontram soluções não usuais que devemos conhecer.

Definida a estratégia, devemos solicitar a todos que estão envolvidos diretamente com o paciente para colaborarem adotando a mesma conduta.

Uma regra geral é a de não valorizar os distúrbios, demonstrando total desinteresse pelo que está ocorrendo.

Por outro lado, devemos vivamente manifestar o nosso contentamento com as atitudes positivas que o paciente venha a demonstrar.

A fronteira entre como se comportar nessas e em outras situações é muito pouco definida e deve ser ditada pelo bom senso. O que funciona para um paciente pode não ser positivo para outro. Não existem fórmulas mágicas de comportamento a serem adotadas.
A experiência e a vivência de cada um, de acordo com as variantes culturais, ambientais e outras, determinarão as possibilidades de agir corretamente.
O fórum do Google® (http://groups.google.com/group/doencade-alzheimer?hl=pt-BR) é de grande valia, pois nele é possível expor determinadas situações e contar com a opinião e vivência de outros cuidadores e de profissionais de saúde.
Um aspecto filosófico, com respeito ao enfrentamento dessas questões, é a sensação de impotência e frustração quando tentamos tudo e o paciente mantém as mesmas alterações. Há de ser prático nesse caso.
Se o cuidador está consciente do trabalho que vem realizando, convicto de que tenta encontrar formas de contornar as alterações comportamentais, deve sentir-se tranquilo, independentemente do resultado final. Se tiver sucesso, ótimo. Porém, se as estratégias utilizadas fracassarem, novas alternativas devem ser pensadas. O importante nesse processo é insistir sempre, continuar tentando.
É provável também que o cuidador tenha obtido resultados extremamente positivos com soluções e atitudes nunca descritas ou mesmo imaginadas, as quais devem ser divulgadas para ajudar outros familiares.

Vagância

A vagância é o distúrbio de comportamento que, sem dúvida, expõe o paciente a alto risco de danos físicos. O fato de o paciente andar sem parar, sem rumo, gera também alto sentimento de angústia ao cuidador, instalando-se uma considerável e nociva tensão ambiental. O temor que sentimos pela possibilidade de o paciente sofrer uma queda, sair do ambiente controlado, subir ou descer escadas, sair para o exterior da casa e correr o risco de um atropelamento, por não discernir o risco, torna a tensão e a angústia cada vez maiores.
Há pacientes que permanecem vagando por um percurso curto, indo e vindo, outros elaboram um percurso extenso, passando e encostando por móveis, indo até paredes, retornando ao ponto inicial e repetindo esse processo inúmeras vezes.
A vagância pode tornar-se mais angustiante ainda quando o paciente, além de vagar, repete sem parar e em voz alta alguma palavra como “mamãe, mamãe” ou mesmo o nome do cuidador durante todo o dia sem descanso, sem parar.
Esses tipos de “vagância—sonetos de repetição” invariavelmente determinam uma institucionalização definitiva pela evidente impossibilidade de convívio.
A vagância noturna é ainda mais problemática pelos incidentes e transtornos que acarreta.
Alguns pacientes, especialmente na fase inicial, quando ainda mantêm alguma autonomia para sair sob pretexto de algum afazer na vizinhança, podem ser encontrados vagando por estarem perdidos e desorientados.
Qualquer mudança na rotina do paciente, como mudança de bairro, deve ser avaliada.
A certos doentes, caso estejam familiarizados com o bairro e com a vizinhança, pode-se permitir saídas curtas, sob supervisão. Nas mudanças de bairro, a manutenção dos hábitos que permitiam saídas curtas, relativamente vigiadas, deve ser reavaliada, uma vez que o paciente pode sentir-se totalmente perdido e desorientado.
Alguns autores teorizam que o paciente perambula, vaga, porque está à procura de algum local para estar em segurança. Outros sugerem que ele estaria em busca de seu passado. Ainda há aqueles que acreditam que esse ato ocorre em virtude da necessidade de despender energia física e mental ou pela necessidade de interação social.

Controle da vagância

A primeira medida é identificar o agente causador da vagância. Todos os comportamentos indesejáveis podem estar ligados a alguns fatores e é necessário identificá-los.
Na fase inicial, quando o paciente ainda possui algum grau de autonomia e faz passeios desacompanhado, é possível que num determinado momento se sinta perdido e necessite de alguma orientação adicional que o faça reencontrar-se. Certos familiares, nesses casos, fornecem ao paciente algumas indicações e orientações precisas de como se comportarem caso se percam (número de telefone etc.).
É importante lembrar que, na fase inicial, os pacientes podem ler e entender ordens simples e claras e a limitação do espaço e da autonomia deve ser avaliada para a estimulação de independência deles, dentro de parâmetros racionais de segurança.
O exercício físico controlado, se o paciente tem necessidade de gastar energia, é uma medida adequada e trará bons resultados. As atividades recreacionais alternativas também devem fazer parte do arsenal terapêutico de medidas complementares.
É possível reverter a vagância convidando o paciente a fazer ou ver algo em companhia do cuidador.
Mesmo com todos os esforços, muitas vezes a vagância não pode ser evitada. Nesses casos, é necessário adotar medidas que protejam o paciente e tornem esse comportamento mais aceitável e seguro. Deve-se reservar um local livre de móveis, tapetes e de qualquer obstáculo para que ele ande com segurança.
Sapatos com solado de borracha, além de assegurarem melhor equilíbrio e aderência ao solo, evitam que se ouça o barulho dos passos.
Várias tentativas têm sido feitas por cuidadores no controle da vagância. Alguns defendem que manter a televisão ligada ou promover uma conversa tranquila sobre o passado, com a ajuda de um álbum de fotos da família ou um passeio, poderia ajudar a diminuir a vagância. Outros já, à beira do desespero, optam por revestir o piso com material antiderrapante e macio e trocar as portas e janelas por material acústico à prova de som. Preparam o ambiente de modo a reduzir a possibilidade de quedas e acidentes, e trancam as portas, deixando que o paciente vague à vontade. Outros chegam a mudar seus aposentos para o mais longe possível do quarto do paciente, trancam as portas e usam protetores auriculares.
As possibilidades são inúmeras, e, a cada caso, as alternativas criativas devem ser convenientemente exploradas.
As restrições ao leito normalmente só contribuem para o desencadeamento de reações catastróficas, agressividade e irritabilidade. A restrição física é o último recurso a ser utilizado.
É importante também tentar detectar se o paciente não está tentando externar algum medo ou desconforto e esteja usando esse comportamento de modo reativo. Como o paciente vagante costuma ter horário predeterminado para iniciar a sua peregrinação, é aconselhável que o cuidador antecipe-se a isso e promova longas caminhadas ou exercícios físicos de modo a estimular um gasto extra de energia.
Ao cabo de alguns dias, será possível analisar se essa providência teve algum efeito sobre o comportamento indesejável. É importante salientar que a atividade física deve ser bem dosada, pois o excesso de cansaço pode também desencadear quadros de agitação.
Especialmente nos casos de vagância noturna, uma ótima medida é dizer ao paciente, com carinho, que está escuro porque é noite, que é hora de dormir, que ele não está só, que todos irão dormir, inclusive ele, que tudo está bem etc. Essas mensagens, repetidas várias vezes e complementadas com o contato físico carinhoso, têm efeitos terapêuticos extremamente potentes e positivos.
Às vezes, a vagância seguida de agitação está ligada a hábitos do passado. Vejamos o exemplo a seguir.
Um paciente foi gerente de loja, no centro da cidade, durante toda a vida e tinha entre as suas obrigações a responsabilidade de abrir e fechar a loja todos os dias. Como ele era o único que possuía a chave, sabia que se não estivesse no local no horário certo comprometeria todo o funcionamento comercial, que os outros funcionários não poderiam trabalhar etc. Esse paciente melhorou consideravelmente quando os cuidadores entenderam suas preocupações e passaram a dizer a ele ou que era feriado, domingo ou que já haviam providenciado a abertura da loja, que tudo corria bem e que não se preocupasse.
Uma maneira eficiente de realizar a investigação das possíveis causas de vagância é a manutenção de um registro diário de ocorrências. Esse registro é extremamente útil, pois permite relacionar os fatos ocorridos a eventuais comportamentos reacionais. O registro deve conter informações que possibilitem identificar se a vagância teve início a partir de algum fato ou emoção, se houve alguma palavra ou frase que a desencadeou etc.
Esgotadas todas as outras possibilidades de lidar com a vagância, existem determinados instrumentos para restringir a movimentação do paciente. Esses recursos são necessários quando se sabe que a segurança do paciente está seriamente ameaçada. A decisão acerca do uso desses aparatos deve ser tomada sob orientação médica. A restrição física pode ser feita com recursos domésticos, como o uso de um lençol na região da cintura de modo a não dificultar a respiração, quando estão mais debilitados. Algumas cadeiras são adaptadas de forma que tampa frontal impeça a saída do paciente. Existem cadeiras mais sofisticadas que, por serem reclináveis, mantêm o paciente numa determinada inclinação, permitindo que ele realize as atividades normais, como comer, ver televisão etc., mas não possa levantar-se e sair sem auxílio. Essas cadeiras possuem cintos de segurança como medida adicional de segurança. Essas restrições, às vezes, são inadequadas.
Alguns pacientes aumentarão significativamente a frequência e intensidade de episódios de agitação psicomotora e confusão mental quando restringidos.
Se percebe-se que o paciente vaga à procura de segurança em seu passado, colocar ao alcance dele objetos conhecidos que representem momentos importantes de sua vida, como diplomas, medalhas ou fotografias antigas de família, poderá, de alguma maneira, suprir o que ele estava buscando e, teoricamente, reduzir a vagância.
Em casos extremos, os medicamentos devem ser prescritos com muito cuidado e critério médico-geriátrico. O recurso do uso de drogas é reservado e só deve ser indicado quando todas as medidas não farmacológicas fracassarem. Os medicamentos tranquilizantes, especialmente os benzodiazepínicos, podem ter efeito negativo, pois comprometem o equilíbrio e consequentemente aumentam o risco de quedas. Além disso, essas drogas podem promover outros tipos de estados de agitação e aumentar em mais de 6 vezes o risco de quedas. Nesses casos, a avaliação médica é imprescindível.

Comportamento sexual inadequado

Apesar de não ser uma alteração comportamental comum, o comportamento sexual inadequado pode existir e, por questões socioculturais, representa grande preocupação e angústia. De maneira geral, essas manifestações felizmente são esporádicas e raras. Os distúrbios mais comuns na conduta sexual são: a masturbação, a exposição de genitais e o ato de despir-se em público.
A grande advertência a ser feita, diante de um comportamento sexual inadequado, é verificar se esse comportamento não está ligado a alguma necessidade natural e não sexual. O paciente demenciado se comporta inocentemente, sem malícia, e, por ter perdido o senso de crítica, vergonha e pudor, pode estar se comportando inadequadamente com o propósito de apenas provocar o próprio bem-estar.
Uma mulher pode tirar a blusa em público porque essa roupa está apertada ou porque ela está com muito calor. Um homem pode manipular seus genitais para aliviar-se de uma coceira ou irritação naquela região, ou pode abaixar as calças porque quer ir ao banheiro. Esses exemplos demonstram que a primeira coisa a ser feita é tentar associar o comportamento a algum fato correspondente. A atitude a assumir é encarar esses distúrbios com naturalidade e racionalidade. O enfrentamento do episódio com tranquilidade, distraindo o paciente com algum objeto ou antecipando a hora do banho, pode ser extremamente eficaz.
Uma outra advertência diz respeito a episódios em que estão envolvidas crianças. Ao presenciar-se um paciente apresentar conduta sexual inadequada diante de uma criança, deve-se ter muito controle sobre a nossa reação, pois, se for por demais ríspida e intolerante, o cuidador poderá estar assustando e prejudicando a criança que, sem compreender bem o que está acontecendo, dificilmente esquecerá o episódio, o que certamente resultará em evidentes prejuízos para o desenvolvimento da personalidade dela.
Outro aspecto diz respeito às condutas sexuais que se repetem. Ás vezes, por reflexo condicionado, alguns pacientes levam a mão aos genitais frequentemente, e tentar distraí-lo é a primeira providência a ser adotada.
Certos familiares costumam simplesmente dizer rispidamente “Não faça isso!” e relatam que depois de algum tempo esse episódio desaparece.
Deve-se considerar que a necessidade de contato físico pode estar desencadeando essas manifestações, e, portanto, se o cuidador aumenta o contato físico com afagos e carinhos, minimizaremos essa necessidade diminuindo a ocorrência desses distúrbios comportamentais. Algumas vezes, a frequência dessas alterações é tão grande que determina a impossibilidade de convívio.
Várias abordagens para o enfrentamento de comportamentos sexuais exacerbados têm sido propostas.
O método de punição e recompensa em que, à medida que o paciente se comporta inadequadamente é punido com a retirada de algo que goste e, em contrapartida, é recompensado quando se comporta bem, tem sido utilizado. Apesar de haver restrições quanto ao mérito desse método, em virtude de podermos criar um relacionamento condicionado e por vezes imutável, alguns autores e cuidadores o preconizam. Quando essas medidas fracassam, o uso de medicamentos é indicado.

Ações repetitivas

Nos estágios avançados, o paciente pode desenvolver o hábito de repetição de gestos ou palavras. A causa desse distúrbio não está estabelecida e, de maneira geral, trata-se de uma manifestação inofensiva, sem riscos, a não ser um alto sentimento de irritabilidade para o cuidador. Normalmente é uma alteração de difícil abordagem em que a tentativa de entretê-lo em alguma atividade alternativa pode ser eficaz. Felizmente, esse distúrbio costuma acometer os pacientes apenas tardiamente.
O melhor método continua sendo o de equacionar o porquê da conduta inadequada.
A demonstração de que tudo vai bem, que ele continua sendo amado e protegido, seguido por um contato físico carinhoso, continua sendo uma grande arma de eficácia surpreendente.
Quando o paciente repete uma pergunta, isso pode significar que ele esqueceu que acabou de fazê-la.
Certas perguntas devem ser respondidas de maneira a fornecer aos pacientes alguma orientação. A pergunta “Que horas são?” repetida compulsivamente não deve ser respondida com “Eu já disse!”, “É uma hora da manhã”, mas com “É hora de almoçar”, “É hora de tomar banho”, “É hora do remédio” e assim por diante.
Deve-se ter em mente que, se o paciente está perguntando algo, é porque tem algum interesse no assunto e o cuidador deve responder-lhe de modo adequado.
Se ele perguntar “Onde está minha mãe?”, mesmo que já tenha falecido, o cuidador deve interromper o que está fazendo e falar um pouco sobre a pessoa. Isso deverá melhorar a inquietação do paciente.

Perseguição

O paciente segue o cuidador por toda parte. Essa alteração é extremamente angustiante para o cuidador e propicia um relacionamento tenso e hostil. Para o paciente, o cuidador é, na verdade, o seu complemento, a sua única ligação com um mundo, no qual ele não pode de viver sem ajuda. É compreensível que ele não queira deixar o seu passaporte para o mundo real ficar fora de sua vista e de seu alcance. O cuidador passa a ser parte dele, seu bem-estar, sua segurança, a manutenção nas atividades elementares, a própria sobrevivência.
Tente proporcionar uma atividade de modo que ele saiba que você está por perto.
A ocupação em alguma atividade produtiva em que o paciente possa ajudar o cuidador (e isso precisa ser declarado ao paciente) pode ser eficaz, pois a pessoa com DA se sentirá útil, feliz e mais calma.
Existe uma certa resistência em dar alguma atividade ao paciente. Alguns cuidadores sentem remorso por fazerem que pessoas doentes trabalhem, mas essa ideia é totalmente inadequada e desprovida de bom senso. A ideia de utilidade encontra-se inexoravelmente agregada ao espírito do ser humano. Sentindo-se útil, muitas inquietações são minimizadas.
Pedir a algum membro da família que cuide do paciente durante um determinado período de tempo permite que o cuidador possa desfrutar alguns momentos de tranquilidade.

Essa medida também colabora no sentindo de mais alguém presenciar o fato e poderem trocar suas impressões.

 

 

Desaparecimento de objetos

E comum que o paciente esconda ou perca objetos ou ainda que esqueça onde os colocou.
Face aos transtornos que causam quando perdidos, como as chaves do carro, chaves em geral, jóias e documentos importantes, devemos prevenir esses acidentes guardando os objetos em local protegido, fora do alcance do paciente.
A prevenção destes acidentes e a melhor medida a adotar.
E conveniente que se compreenda que o paciente não faz isso para irritar o cuidador, pois ele não sabe o que, e nem porque esta fazendo.
O ato de esconder objetos que lhe pertence traduz o sentimento de insegurança que se desenvolve no paciente.
A posse desses objetos lhes da segurança em termos de sobrevivência física.
Os pacientes demenciados perderam muitas coisas que eram apenas deles: a memória, o raciocínio, a intelectualidade, a orientação no tempo-espaço, a coordenação motora e sua vida social.
Um pequeno objeto, um lenço, por exemplo, talvez seja a única coisa que possua, que pertence só a ele e, dessa forma, a valoriza muito, protegendo esse bem a qualquer custo.
Devemos compreender esses fatos sob a luz do raciocínio claro.
Para o doente, um grampo de cabelo tem o mesmo valor que para nós tem um solitário de diamante.
Os pacientes escondem objetos nos locais mais inusitados, mas alguns são preferidos.
Os locais que devem ser checados são: embaixo de colchões, dentro de sapatos, gavetas, guarda-roupas, especialmente nas partes superiores, locais onde costumava guardar seus objetos de valor e latas de lixo.
Cuidado. Nunca coloque o lixo fora, para ser retirado sem ter sido revistado.

 

Automutilação

Alguns pacientes canalizam suas energias contra si mesmos: batem a cabeça na parede várias vezes, mordem os lábios, comem suas unhas e sugam os dedos com sofreguidão até causar ferimentos, coçam-se com violência, puxam os cabelos e os arrancam etc. Aparentemente esses comportamentos são de autodestruição, mas geralmente são manifestações de estresse e angústia.
As medidas a serem adotadas devem atender a dois objetivos fundamentais: a redução do estresse e a ocupação do tempo ocioso do paciente em alguma atividade.
A ocupação ainda é a grande aliada na abordagem desses distúrbios. Mantê-los com as mãos ocupadas em alguma atividade, como desenhar ou dobrar roupas ou papéis, apresenta resultados satisfatórios. Os exercícios físicos e passeios também são alternativas positivas para que gastem energia.
Evidentemente, pessoas que se automutilam devem ser supervisionadas constantemente e a prevenção de acidentes pode ser feita retirando de seu alcance objetos cortantes ou pontiagudos. Para lidar com essas ocorrências, recomendam-se alguns procedimentos: cobrir as lesões com curativos, usar roupas que de alguma maneira dificultem o acesso a áreas preferidas para mutilação, usar luvas e manter as unhas bem aparadas.
Como em outros tipos de alterações de comportamento, a abordagem calma e carinhosa e outras medidas que diminuam o estresse e a angústia devem ser generosamente utilizadas.

Acusações e insultos

Acusações feitas pelo paciente de roubo de objetos ou de dinheiro ou de maus-tratos são comuns. A avaliação desse comportamento deve ser feita considerando determinados aspectos.
Especialmente na fase inicial, o paciente entende que está sofrendo perdas e que de alguma maneira suas habilidades estão declinando. Podemos imaginar o sentimento de angústia e medo do futuro associado com extrema desorientação, que resultam numa grande confusão dentro do mundo desse indivíduo. Esses fatos podem determinar que o paciente tente negar a princípio essas dificuldades e, portanto, lance mão de artifícios acusatórios. Ao acusar alguém de ter roubado o seu relógio ou os seus óculos, quando na verdade os esqueceu em algum lugar, manifesta uma atitude de defesa e utiliza o acusado como bode expiatório.
A noção de crítica e de autoestima prejudicados, a total perda de censura e a quebra com os laços sociais tradicionais favorecem esse comportamento.
Essas acusações trazem consigo grande tristeza e problemas para quem está diretamente envolvido no cotidiano do paciente, especialmente quando atingem pessoas contratadas, como acompanhantes ou pessoal de enfermagem.
Pode ocorrer que o paciente esconda ou esqueça onde colocou algum objeto. Se o paciente acusa o seu cuidador ou outra pessoa contratada, frequentemente há um estremecimento nas relações mantidas com os familiares e a instalação de um ambiente pesado e cheio de suspeitas. A dúvida sobre o que realmente está acontecendo é desgastante e coloca em risco o equilíbrio ambiental.
A isso tudo deve-se acrescentar que os familiares, muitas vezes, continuam não sabendo até que ponto o paciente está doente e, portanto, até que ponto devem acreditar no que diz, pois, em muitos momentos, ele se apresenta fisicamente normal e com períodos de lucidez.
A primeira regra é não se defender das acusações. Não se deve discutir, pois a lógica convencional não será entendida pelo paciente. Quando o cuidador se coloca frontalmente contra a acusação feita, acaba por promover uma situação de confronto em que uma das partes não terá condições de entender os seus argumentos, porém entenderá muito bem que o acusado  está nervoso, irritado e com raiva dele, e que, portanto, são adversários. Em vez do enfrentamento puro e simples, devemos buscar soluções criativas. Se, por exemplo, o paciente acusa o cuidador com frequência de ter roubado os óculos, este deve ter em mãos um par de reserva até que o original seja encontrado. É fundamental encorajar o paciente a falar sobre o ocorrido. Não é necessário concordar ou discordar, o cuidador deve apenas ouvir. Talvez com uma breve explicação baseada na precariedade dos argumentos apresentados, o episódio possa ser atenuado.
O cuidador deve exercer o papel de confidente. Quando o paciente acusa outras pessoas, esse papel de confidente é muito positivo, pois, além de ele estreitar seus laços de confiança com o cuidador, o paciente terá noção de que não está só ou isolado em suas angústias. É importante que o cuidador diga ao paciente que entende o que está passando e que é solidário à inquietação dele.
Pessoas com esses distúrbios de comportamento detestam surpresas, portanto, sempre que algo fora da rotina for ocorrer, o paciente deve ser avisado com antecedência.
Um sentimento de grande insegurança no manejo de sua vida pode levar o paciente ao pânico, especialmente quando ocorrem fatos diferentes daqueles que está habituado.
Quando o paciente acusa diretamente o cuidador, às vezes uma simples mudança de assunto ou a distração com alguma outra coisa desvia sua atenção, e ele logo se esquecerá da acusação.
Não confrontar é a palavra de ordem.
As pessoas que terão contato com o doente devem ser avisadas dessa característica, para que possam estar preparadas para eventuais acusações e saber como agir.
Por fim, alguns medicamentos, apesar de seus efeitos colaterais, atuam bem no controle dessas alterações.

Reações catastróficas
As reações catastróficas ou explosões de raiva e violência sem motivo aparente contra algo ou alguém e de instalação súbita são características dos pacientes com a doença de Alzheimer. Acidentes insignificantes, como dificuldades em abotoar uma camisa ou quando percebem que esqueceram o zíper aberto, são ocorrências suficientes para deflagrar uma catástrofe: eles passam a gritar e até a se esbofetear violentamente. Ao serem pressionados, também podem apresentar reações violentas. Se lhes fazem uma pergunta para a qual não tenham resposta, respondem agressivamente, choram e, em alguns casos, recorrem à violência física.
Várias podem ser as causas dessas alterações súbitas de humor: mudança na rotina, aglomerações, ruídos e dificuldade no cumprimento de tarefas que não podem realizar levam os pacientes a reagirem com agressões verbais, socos e pontapés.
Nos homens fisicamente fortes, esses fatos são especialmente preocupantes. Não é raro que homens sadios do ponto de vista físico e relativamente jovens sejam mais agressivos que os seriamente debilitados por razões relativamente racionais. Sabem que ainda mantêm algum vigor físico e o usam para atingir os fins que entendem ser os mais adequados.
Na ocorrência de uma reação catastrófica com esses pacientes, o enfrentamento pode ser perigoso e é aconselhável evitar o confronto, sair do raio de alcance e buscar ajuda. Na impossibilidade de se colocar fora do alcance da violência física, a utilização de escudos improvisados como travesseiros, cadeiras ou qualquer outro objeto é melhor que o enfrentamento sem proteção. Durante uma agressão, a única medida a ser adotada diz respeito à própria proteção.
As palavras não costumam ajudar, gritar por socorro ou mandar parar só aumenta a ira do paciente.
Com o escudo improvisado, como um travesseiro, deve-se tentar manter o paciente em um canto do ambiente até que se acalme.
As reações catastróficas atingem seu clímax de forma inesperada, porém as agressões costumam, felizmente, cessar em poucos minutos. O cuidador não deve demonstrar medo ou ansiedade, é importante, na medida do possível, manter a calma.
Pacientes com DA costumam imitar comportamentos. Se o cuidador aparentar calma, o paciente provavelmente agirá calmamente; se o cuidador falar pausadamente, em voz baixa e com timbre agradável, o paciente tende a imitá-lo.
Após o ocorrido,deve-se recolocar os objetos em seus lugares de origem e manter o ambiente o mais tranquilo possível dizendo ao paciente que nada mudou, que continuará ao lado dele, que não sairá nem o deixará só, que ele não deve se preocupar, que tudo está bem agora... Mesmo que ele não compreenda exatamente o significado disso tudo, intuirá que o cuidador está bem e que são amigos.
Um passeio ou um pequeno lanche juntos complementa e finaliza bem o episódio. É importante analisar as razões das reações desse tipo. Normalmente descobre-se o motivo que as desencadeou.
Pacientes demenciados não conseguem pensar em várias coisas ao mesmo tempo. Ordens complexas, com muitas informações e opções, como “pegue as meias pretas na gaveta, mas, se não as encontrar na gaveta, pode colocar as marrons de lã, aquelas que eu lhe dei em seu aniversário”, podem confundir o paciente e irritá-lo por sentir-se incapaz de coordenar todos esses pensamentos, e ele poderá reagir com fúria.
Outro fator refere-se à pressão psicológica a que são submetidos em entrevistas durante as aplicações de testes cognitivos. É necessária uma boa dose de bom senso na condução desses procedimentos para prevenir essas alterações.
Lembre-se da lentidão de raciocínio que apresentam, portanto, após uma ordem ou solicitação simples, é necessário que seja dado aos pacientes o tempo adequado para que entendam a ordem e possam processá-la. O paciente demenciado nunca deve ser apressado ou pressionado.
Essas reações não são frequentes, mas fazem parte do curso natural da doença. São especialmente mais comuns na fase inicial, mas não se perpetuam como comportamento básico, tendo a duração de alguns meses apenas.
Quando manifestações desse tipo se instalam, regridem rapidamente, durando apenas alguns minutos, tempo suficiente para que o paciente gaste sua energia e se acalme.
As situações que geralmente desencadeiam essas reações ocorrem, em geral, quando o paciente não consegue entender o que lhe está sendo dito, encontra dificuldade para vestir-se, não consegue abrir alguma coisa ou fazer funcionar algum aparelho. Podem ocorrer também caso haja ruídos desagradáveis, ambientes e pessoas estranhas, quebras de rotina, o descobrimento da incontinência, ambientes tensos ou se paciente presencia pessoas brigando ou discutindo asperamente.
Um bom exemplo que ilustra com simplicidade a possibilidade de contornar e prevenir essas situações é a de um senhor que todas as manhãs reagia com ira ao fato de não conseguir dar o laço em seus sapatos. Verificada a causa, a simples mudança para sapatos do tipo mocassim resolveu totalmente o problema.
O cuidador, mais uma vez, deve associar sua sabedoria e paciência às funções de psicólogo e detetive. Agir como um verdadeiro detetive significa suspeitar de tudo, das roupas que podem machucar, do barulho ritmado do relógio, do tempero da comida. A melhor estratégia é escolher duas possibilidades de cada vez e investigá-las. Parar o relógio, trocar os travesseiros, mudar aquele quadro de lugar etc. e verificar o modo como ele reage.
Um registro que demonstre alguma relação com o período em que as reações costumam ocorrer é de grande valor. O paciente pode ter essas reações às 11 horas da manhã porque tem fome e seu almoço normalmente é servido ao meio-dia; esta, entre tantas outras possibilidades, deve ser investigada.
Particularmente para pacientes que ainda mantém alguma independência, se colocarmos todas as suas roupas em cima da cama para que se vistam sozinhos, poderemos estar fazendo com que tenham que optar pelas peças e isso pode ser muito difícil para eles.
E melhor que lhe entreguemos uma a uma.
A simplificação das ações, passo a passo, é indispensável na prevenção desse distúrbio.
O que para nós é um ato fácil e até automático, para o paciente pode ser uma tarefa hercúlea.
Durante as reações catastróficas, existem algumas providências que podem anular ou impedir que esses distúrbios progridam:

 

Certos casos são de difícil manejo e muitas vezes comprometem seriamente o convívio, determinando a última e triste alternativa: a institucionalização definitiva.

Delírios

O delírio é uma alteração mental em que uma ideia fixa totalmente desprovida de realidade é vivida. Alguns pacientes vivenciam tão intensamente algumas situações, que eles chegam a acreditar que de fato aquilo está ocorrendo em sua vida.
Os delírios têm uma característica muito bem marcada nos pacientes demenciados. De nada adianta tentar demonstrar ao paciente que o cuidador e ele não estão viajando em um trem e sim almoçando juntos na cozinha. Para ele, essa sensação é muito real e impossível de ser questionada. Nunca devemos concordar com aquilo que o paciente supõe estar vivendo para não reforçar o estado de delírio. Normalmente, o cuidador participa e está incorporado ao delírio de uma forma negativa, uma pessoa má.
Não se deve negar e muito menos concordar com o paciente, mas deve-se tentar distraí-lo com argumentos e objetos reais, trazendo-o de volta à realidade: falar coisas concretas e reais, pedir conselhos sobre o que vão fazer para o jantar e ideias semelhantes. Se o paciente o questionar sobre se o governador ou o presidente da República telefonaram novamente, não negue a possibilidade. Diga simplesmente: “Não que eu saiba”.
Alguns delírios são inofensivos e, portanto, não há nada a se fazer, porém, se ocorrem subitamente, deve-se investigar se há uma causa subjacente.
Pacientes que se dizem grávidas não são casos raros de delírios. Elas podem necessitar de maior contato com crianças, em virtude de alguma carência nesse campo de necessidades, na troca de afeto da relação mãe-criança.
Pacientes restritos a cadeiras de rodas podem se imaginar dirigindo carros de corrida para atenuar a semimobilidade a que estão submetidos.

Alucinações

As alucinações são formas de alteração mental normalmente associadas aos objetos da casa, às cores das paredes, aos lustres, aos livros que se transformam ou abrigam animais repugnantes. Ratos, cobras, aranhas, caranguejos e baratas são os animais que costumam estar presentes nas alucinações. É impressionante ver uma pessoa nos mostrando ratos e insetos imaginários nas paredes, nos cobertores e no seu próprio corpo.
A primeira providência do cuidador é dizer ao paciente que está lá para ajudar e entende o quão ruim é ter esse tipo de visão. Deve-se dizer também que tudo isso que o paciente está vendo não irá lhe fazer mal, pois ele está sendo protegido por você. Normalmente, as alucinações respondem bem ao tratamento medicamentoso. As medidas não medicamentosas são de pouca utilidade. Normalmente, a intervenção médica é obrigatória.

Ilusões

Ilusões são eventos em que determinados objetos, sombras ou sons imitam formas ou ruídos que amedrontam o paciente. Uma cortina ao vento projetando uma sombra em forma de cobra ou um monstro pré-histórico são duas entre as infinitas possibilidades.
Normalmente, as ilusões são facilmente detectadas e removidas.

O cuidador e os comportamentos inadequados

Na vigência de determinados comportamentos, os cuidadores exasperam-se, irritam-se profundamente e deprimem-se. A primeira coisa em que pensam é abandonar tudo e sumir ou até em agredir o paciente.
O cuidador é um ser humano com seus sentimentos e suas necessidades e é normal que se sinta dessa forma. Os conselhos e as orientações são fáceis de dar, porém difíceis de se executar. Todavia, o que se deve fazer é cruzar os dedos, contar até dez, respirar e voltar ao trabalho.
Algumas considerações auxiliam o cuidador na abordagem geral dos problemas a enfrentar:

 

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