Alois Alzheimer

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Comunicação e Alzheimer

Órgãos do sentido

Visão

A diminuição da visão acarreta sério comprometimento na qualidade de vida do paciente. As limitações impostas podem ser de tal gravidade que remetem certos pacientes ao acamamento precoce. Embora, em razão do processo de envelhecimento, se espere um déficit visual, é imperioso que, sob a supervisão de um médico oftalmologista, todos os cuidados necessários para preservar este sentido sejam tomados.
A comunicação torna-se um problema de difícil manejo, e a visão desempenha importante papel nesse aspecto. Certos déficits visuais podem ser corrigidos, melhorando em muito a coordenação e relação com o mundo exterior. É fácil de entender que o paciente, por definição, encontra-se confuso e desorientado e que, se passa a ter dificuldades em enxergar bem, a confusão e desorientação devem agravar-se. Esse sentido é de tão grande importância que não se devem aceitar um prognóstico fechado e orientações de fundo filosófico questionáveis, como “Isso é próprio da idade” ou “Será difícil acostumá-lo com óculos”, e outras evasivas semelhantes.
Conversar com o médico sobre a importância de se tentar melhorar a visão do paciente demenciado é imprescindível e geralmente bem compreendido. A demência leva os indivíduos a terem dificuldade em identificar cores suaves e suas tonalidades. Deve-se usar sempre o recurso das cores contrastantes, pois uma porta de cor clara em uma parede branca poderá não ser devidamente visualizada.
De modo geral, os pisos e tapetes com desenhos geométricos, especialmente os de padronagem quadriculada ou com listras, costumam confundir os pacientes, pois, quando demenciados, passam a ter dificuldade em identificar planos profundos. Os grandes contrastes também podem confundir, especialmente nos pisos, uma vez que o indivíduo apresenta uma lentificação em sua adaptação ocular. As bruscas mudanças de luz também afetam negativamente a visão, por causa desse mesmo déficit de adaptação.
Assim, é importante que se tente manter o ambiente iluminado com uma intensidade constante e suficiente. A luz deve ser acesa antes do escurecer. É muito conhecido o fato de que pacientes com demência frequentemente apresentam estados de agitação durante essa transição, a chamada síndrome do pôr-do-sol (sundown syndrome). Se familiares e cuidadores se anteciparem e mantiverem o paciente em ambiente iluminado artificialmente antes do pôr-do-sol, os efeitos negativos dessa mudança costumam ser contornados ou pelo menos minimizados. Durante a noite, as luzes de vigília devem ser utilizadas, melhorando os aspectos de segurança física do ambiente e conferindo uma atmosfera familiar, o que contribui para manter o paciente mais calmo e seguro.
Os corrimãos devem ser de cores contrastantes com a parede. Os espelhos dos degraus das escadas, em particular o primeiro e o último, devem estar pintados por cores fortes e vibrantes.
A cor das portas deve contrastar com a das paredes.
Os batentes também devem estar com cores que possam chamar a atenção do paciente, evitando que trombem com eles.
Às portas de vidro devem-se aplicar fitas adesivas coloridas à altura dos olhos, para que se tente evitar acidentes.
O uso de uma corrente para os óculos evita que o paciente os perca, e uma duplicata sempre à mão é recomendável. As lentes de contato, por causa de seu difícil manejo, devem ser trocadas por óculos.

Audição

A exemplo do que ocorre com a visão, a audição é um sentido extremamente importante. Especialmente na comunicação, se há um déficit auditivo, essa limitação poderá representar um sério impacto na qualidade de vida do paciente. Toda e qualquer alteração possível de ser corrigida ou melhorada deve ser adequadamente tratada. Por vezes, a simples inspeção mensal dos ouvidos, feita pelo médico, poderá constatar tampões de cerume que impedem a audição, os quais são facilmente removíveis com uso de medicação tópica ou por lavagem auricular. O uso de cotonetes deve ser criterioso e necessita de cuidado especial. Devem ser usados apenas externa e superficialmente, sob observação direta e nunca aprofundados. Atenção: a remoção total do cerume deixa o ouvido interno vulnerável às agressões exteriores, favorecendo as infecções.
O uso de aparelhos para surdez deve fazer parte do repertório de recursos a serem utilizados. A adaptação a esses aparelhos pode ser difícil e às vezes impossível. Quanto mais cedo o problema for detectado, maior será a probabilidade de uma adaptação bem-sucedida.
Os ruídos de fontes não identificadas, como um rádio ligado na cozinha quando o paciente está na sala, pode confundir a atenção dele e também prejudicar o entendimento.
O tom de voz a ser utilizado não deve ser agudo ou muito alto, pois os pacientes encontram dificuldades em distinguir sons de alta frequência.

O processo de comunicação com o paciente

A linguagem é a base universal da comunicação entre as pessoas que se relacionam basicamente por perguntas e respostas, com o propósito de estabelecer um entendimento. Para que haja uma comunicação eficiente com o paciente, é necessário também o exercício constante da criatividade. Por meio de artifícios, por vezes extremamente simples, pode-se atingir um bom nível de entendimento, estabelecendo um verdadeiro diálogo entre o paciente, seu estranho e particular mundo e a realidade. Comunicar-se com o paciente é uma tarefa difícil, porém, se for possível obter um bom nível de compreensão com ele, boa parte de suas necessidades poderão ser atendidas com relativa facilidade. O sucesso dessa empreitada irá, além de favorecer substancialmente o convívio, refletir positivamente na melhoria da qualidade de vida dele.
A família colabora decisivamente para o sucesso deste empreendimento, uma vez que seus membros costumam estabelecer entre si uma comunicação muito particular com gestos, olhares, determinadas atitudes, expressões faciais e movimentos, que expressam com clareza, muitas vezes até mais que as palavras, os mais variados sentimentos: alegria, raiva, impaciência, ansiedade etc.
A tarefa de facilitar essa comunicação deve abranger todos os recursos, por palavra, por escrito, por gestos, tom de voz, atitudes e pelo contato físico. O nível e a qualidade de comunicação dependerão do grau de comprometimento da memória e do raciocínio do paciente. Dependendo da fase da doença em que se encontra, determinadas características deverão nortear a estratégia a ser utilizada.
À medida que a doença avança, o diálogo torna-se cada vez mais difícil. Geralmente, a princípio, o paciente esquece sua própria linguagem, passa a ter dificuldade em entender o real significado das palavras e finalmente acaba por perder, de forma definitiva, o controle sobre os mecanismos neuromusculares necessários para a articulação dos sons e para a formação de frases. A fase trágica dessa situação é quando o paciente, por vezes, não consegue traduzir seus sentimentos, desejos e desconfortos, embora não tenha perdido a capacidade de entender. É, portanto, perfeitamente razoável que ele se sinta angustiado, ansioso, agitado ou deprimido por não conseguir se comunicar.
Certos pacientes apresentam estado de grave agitação decorrente dessa
frustração, outros reagem com apatia e introversão. O conhecimento desse fato pelos cuidadores justifica o esforço na tentativa de aliviar esse sofrimento intenso, buscando incansavelmente um canal de comunicação com o paciente, por mais rudimentar que este possa parecer.
Atingido um nível razoável de comunicação, o passo seguinte será manter essa conquista pelo maior período de tempo possível. Quanto mais longo for esse período, melhor será a qualidade de vida do paciente e mais segura e eficaz será toda a planificação dos cuidados cotidianos. À medida que pequenos esquecimentos, a princípio considerados benignos, como dificuldade de encontrar as palavras certas, a troca esporádica de palavras ou o raciocínio confuso, tornam-se empecilhos para um bom relacionamento, o problema estará estabelecido e a família será surpreendida com uma brusca, inexplicada e inesperada mudança negativa do temperamento e do humor.
É difícil entender como aquela pessoa gentil, agradável e comunicativa vai modificando o seu comportamento: evita comunicar-se, dificilmente toma iniciativas ou decisões e acaba por adotar uma postura passiva, contrariando totalmente a sua personalidade prévia.
Os métodos de comunicação aqui propostos aqui têm sido bastante discutidos quanto à sua eficácia. Certos autores entendem que há um verdadeiro relógio biológico que implacavelmente determina que certas funções, uma vez comprometidas, estarão irreversivelmente perdidas. Outros, como nós, entretanto, entendem que vários aspectos influenciam a intensidade dessas perdas e que estes podem ser influenciados por certas ações, modificando-as e minimizando os seus efeitos.
Para nós, geriatras, “pouco é muito”, e, de acordo com a nossa experiência, a omissão, além de ser desumana, é tecnicamente questionável. Dessa forma, advoga-se com convicção a adoção dessas medidas no intuito de não privar o paciente de eventuais benefícios que podem determinar uma substancial melhoria em sua qualidade de vida.

Comunicação na fase inicial

Os problemas de comunicação nas fases iniciais da doença de Alzheimer são, com certeza, as mais difíceis de ser enfrentadas.
Logo no início, a doença de Alzheimer pode não estar ainda devidamente diagnosticada e seus sintomas e sinais serem confundidos com o processo normal de envelhecimento, sendo assim, subvalorizados.

Os sinais mais precoces podem ser mal avaliados e encarados como absolutamente “normais para a idade”.
Na comunicação e linguagem, constata-se com frequência a ocorrência de pausas inadequadamente longas entre as frases ou mesmo dentro delas. Um fato comum é o paciente esquecer-se momentaneamente de uma palavra e só após grande esforço, ou algum estímulo e grande concentração, termina por encontrá-la e a expressa.
As medidas a adotar nestes casos são intuitivas e racionais: dar tempo ao paciente para que ele encontre a palavra desejada, não pressioná-lo, acalmá-lo e fornecer-lhe algumas pistas, especialmente quando se nota que será difícil que ele resolva o problema sem alguma ajuda.

A atitude do cuidador é fundamental. Uma postura calma, positiva e amistosa gera no paciente um sentimento de segurança, alivia a tensão e resulta em melhores respostas. O futuro incerto e a não aceitação das perdas de certas habilidades do paciente são fatores que contribuem para que o cuidador se sinta ansioso e angustiado, formando assim um círculo vicioso em que o paciente pressionado não responde bem, o cuidador angustia-se e pressiona ainda mais; o paciente pressionado piora cada vez mais as respostas e o cuidador angustia-se mais e mais.
Essa primeira fase caracteriza-se por alguns recursos defensivos usados pelos pacientes na tentativa de camuflar suas incapacidades. Os principais e mais comuns são o circunlóquio e a digressão.

Circunlóquio

Circunlóquio é o rodeio de palavras. Quando o paciente não encontra no seu vocabulário a palavra exata, usa desse artifício para se fazer entender. Pessoas de alto nível cultural utilizam esse recurso com frequência. Em vez de “Onde está a receita médica?”, dizem “Onde está o papel do médico” ou “Você viu aquilo que escreve?” (em vez de caneta) ou ainda “A campainha está tocando”, ao se referirem ao telefone.
A perguntas do tipo “Onde estão os seus chinelos?”, podem responder “Estão lá onde tomo banho”, em vez de simplesmente “No banheiro”. É impressionante como certos pacientes utilizam bem esse instrumento, dissimulando as suas limitações.
Um cuidador, ao se dar conta da existência desse artifício e de seu significado, ficou extremamente surpreso ao constatar que, há muito tempo, antes de perceber qualquer anormalidade em seu pai, este já fazia uso desse artifício com rara habilidade.
O circunlóquio é uma boa técnica de que o paciente lança mão para fazer-se entender e deve ser incentivado. A correção sempre deve ser sutil e nunca de forma rude.
Chamar a atenção, recriminar ou demonstrar que ele está tentando se defender com esse artifício, de maneira brusca, pode inibir o paciente a utilizar esse recurso de expressão.
Deve-se entender que, de alguma forma, isso é positivo, pois atinge o objetivo de conseguir manter a interatividade.

Digressão

A digressão é o desvio do rumo ou do conteúdo do assunto que está sendo tratado. Nos casos de digressão, o paciente foge completamente do assunto que estava sendo objeto da conversação e inesperadamente passa a outros não correlacionados. O exemplo a seguir ilustra bem uma digressão:

O paciente diz: “Tenho vontade de ver o seu irmão”.
O cuidador responde: “Está bem, vou avisá-lo”.
Paciente: “Eu sei que ele não virá, ele sempre faz assim, diz que vem... E estou com calor e dentro do carro isso piora, meus olhos ardem, detesto lugares abafados... Queria um café... É, você tem razão, ligue para seu irmão e peça para ele vir aqui”.

A exemplo do circunlóquio, a digressão não deve ser rudemente corrigida.
Se a pessoa não retorna ao ponto central, aí sim deve ser reconduzida gentilmente ao assunto com frases do tipo: “Você estava dizendo que...” ou “Você não vai me contar por que está querendo ver o seu filho?”.
Outras formas de camuflagem das limitações no processo de comunicação e expressão podem ser observadas. Alguns pacientes tentam encobrir suas dificuldades utilizando recursos inteligentes. Brincam com o entrevistador ou o enfrentam dizendo, por exemplo, “Contar até 10 de trás para frente? Isso é para crianças e o senhor não vai fazer eu passar por um teste simples como esse” ou “Gostaria que o senhor me respeitasse! Recuso-me a fazer isso, saiba que fui a melhor aluna de matemática de minha escola”.
Esse comportamento não deve ser enfrentado ou discutido, pois há a possibilidade de perder-se a confiança do paciente ao demonstrarmos que a sua incapacidade foi percebida.

O comportamento irônico ou de confrontação é absolutamente inadequado.
Uma outra forma de expressão, atualmente aceita como indicação de possível quadro demencial, é quanto à descrição personalizada de fatos ou cenas. A interpretação, por exemplo, de um desenho que represente uma ação de forma personificada é um indício importante de distúrbio cognitivo e deve ser investigado. Quando se mostra um desenho em que há um cachorro correndo atrás de um menino, que acaba de descer de uma árvore e está sendo observado por um homem armado, de aparência rude, com um sorriso de satisfação nos lábios, espera-se que uma pessoa normal descreva essa cena de modo simples e objetivo, em que, provavelmente, o menino invadiu o terreno do homem armado, tentou apanhar uma fruta e foi surpreendido pelo cachorro; o vizinho se diverte com o susto provocado no invasor. A personificação, típica dos estágios iniciais de demência, poderia ser representada por uma descrição próxima a: “Olha! Esse homem é o seu avô, sempre andando no pomar atrás de ladrões de frutas e do bicho que comia as galinhas. Aquele cachorro é o Nick, aquele vira-lata que vivia lá em casa, mas era do vizinho, o Seu Marcelino. E esse menino aí não é o José? Seu filho?”.
Interpretações com características pessoais devem ser investigadas com rigor, pois podem ser as primeiras manifestações de um processo demencial.

Melhorando a comunicação
Diálogo

Algumas regras gerais devem reger o processo de comunicação. As frases devem ser expressas sempre no presente do indicativo ou no passado e futuro simples. As construções gramáticais complicadas, apesar de elegantes, só servem para confundir o paciente.
“Vamos almoçar”, “Vamos ao banco”, “Vamos ao médico”, “Você já jantou?” e tantas outras são mais adequadas do que “Estas maçãs foram compradas por nós, ontem pela manhã”, essa frase poderia ser mais bem entendida se fosse dita assim: “Ontem nós compramos estas maçãs”. Observações como “Você está repetindo isso pela décima vez” ou “Você mudou novamente de assunto” são inadequadas e devem ser evitadas.
A transformação da resposta em um evento temporal pode funcionar. Em vez de dizer que é meio-dia, é melhor que se diga “É hora do almoço”, “É hora de almoçar”, ou outra adaptação coerente com a situação.
A simplificação de perguntas, respostas, assertivas e negativas, enfim, do diálogo, é um recurso importante de comunicação e apresenta resultados altamente positivos. No caso de pacientes demenciados, simplificar significa omitir informações adicionais irrelevantes para o entendimento do assunto tratado.
É irrelevante dizer ao paciente ansioso pela visita do filho o seguinte: “Seu filho ligou do interior dizendo que não poderá estar aqui hoje porque terá que comparecer a um casamento em outro estado, ao qual não pode faltar, pois ele foi escolhido para ser um dos padrinhos e, portanto, só virá na próxima semana”. A frase “Seu filho não virá hoje” pode ser suficiente.
À medida que o paciente demonstre interesse por informações adicionais, passo a passo, poderão ser introduzidos novos detalhes. Geralmente, o paciente se contenta com a informação básica e a ansiedade é superada.
A menção de uma terceira pessoa como por exemplo em “Ontem, eu e a dona Amélia fomos visitar o senhor Pedro, primo da tia Gertrudes” só serve para confundir o paciente. As frases curtas com o mínimo de personagens, objetos ou fatos são as construções mais adequadas.
À medida que nos certificamos de que o paciente entende, podem-se incluir, progressivamente, novos lugares, pessoas etc.
Quando formulamos perguntas, devemos empregar a linguagem usual e já incorporada ao cotidiano do interlocutor.
É importante ser direto, e as perguntas devem ser do tipo que possam receber um sim ou um não como resposta. Uma pergunta como “Você quer maçã ou mamão?” requer uma reflexão e necessita de uma decisão, tarefa árdua para pacientes demenciados. A pergunta “Você quer uma maçã?” pode ser respondida com um simples sim ou não, e, dessa maneira, a segunda opção não terá que ser utilizada.

Visualização

Quando se inicia um diálogo, devemos nos certificar de que estamos colocados dentro do campo visual do paciente e de que temos sua completa atenção. Essa atitude é essencial.
Temos observado cuidadores que falam com o paciente completamente fora do seu campo visual e não conseguem entender porque ele não responde às suas solicitações.

O paciente deve ser alertado para o fato de que temos algo a dizer-lhe.
Um simples toque nos ombros, com a frase “Vamos conversar”, colocará o paciente atento e receptivo. Deve-se ter em conta que certos pacientes reagem com medo e se assustam quando são tocados inesperadamente. Nesses casos, é melhor chamar a atenção dele verbalmente antes do contato físico. Durante o diálogo, é importante que se mantenha a atenção do paciente, olhando-o nos olhos.
Se o paciente estiver em pé, o cuidador também deverá estar; se o paciente estiver sentado, o cuidador deverá sentar-se ou com um dos joelhos no chão para permitir a visualização direta. Segurar as mãos do paciente complementa a estratégia lhe passando segurança, afetividade, calma e conforto emocional.
O timbre de voz deve ser adequado às necessidades do ambiente e às limitações auditivas do paciente. Um tom calmo, pausado e seguro completa as necessidades de uma boa abordagem para um diálogo produtivo. Deve-se falar pausadamente, dando o tempo necessário para que o paciente compreenda, elabore e emita a resposta. Quando se nota hesitação e dúvida quanto ao entendimento, é necessário que a pergunta seja repetida. O fato de manter contato visual direto também contribui para que a expressão facial, os gestos e os movimentos dos lábios possam ser observados e aproveitados na interpretação da conversa.
Se o cuidador estiver tratando de um assunto e quiser passar para outro, é imperativo que o assunto anterior esteja bem terminado. O paciente deve então ser alertado de que aquele assunto terminou e uma nova conversa será iniciada, com outro teor, um outro assunto. O assunto a ser tratado deve merecer um título, como se fosse uma manchete de jornal estampada na primeira página, em letras garrafais.
Só após termos segurança de que o paciente entendeu bem qual o assunto a tratar, o diálogo deve ser iniciado.
A comunicação pode ser prejudicada por fatores que distraiam o paciente e dificultem o entendimento, tais como: televisão ligada, pessoas falando alto ao mesmo tempo, ruídos externos de origem desconhecida etc. Pode parecer paradoxal, mas, em alguns casos, se o cuidador está tratando de amenidades, pedir ao paciente um conselho ou uma sugestão pode proporcionar-lhe um sentimento de utilidade, o que certamente melhorará a autoestima dele. Um pergunta do tipo “O que vamos fazer para o almoço: macarrão ou feijão com arroz?” representa uma atitude válida e positiva que imprime ao convívio um sentimento de permuta e cumplicidade, amenizando o clima de autoritarismo que costuma imperar no relacionamento paciente-cuidador.
Fica o alerta de que recursos desse tipo só devem ser utilizados em assuntos em que realmente se pode seguir o conselho dado pelo paciente. Nas questões básicas, esse procedimento pode ser perigoso. Seria imperdoável e poderia acarretar sérias dificuldades se colocasse para o paciente opções como “Vamos tomar banho hoje ou não?”, pois, independentemente da resposta, o banho seria dado da mesma maneira, e isso certamente pode criar um ambiente tenso e hostil. Essa atitude poderia gerar no paciente um sentimento de desconfiança quanto às intenções do cuidador em respeitar suas opiniões, e, dessa forma, a relação paciente-cuidador poderia ser irremediavelmente comprometida.
Deve-se evitar falar com o paciente da mesma forma como se fala com uma criança. Pacientes que ainda detêm algum grau de discernimento não gostam de ser infantilizados.
Ninguém conhece melhor o paciente que o seu cuidador principal. Nas situações duvidosas, se o cuidador se imaginar no lugar do paciente, muito provavelmente acabará por descobrir se determinada atitude é adequada ou não. Essa inversão de papéis é extremamente útil e deve ser exercitada no dia a dia.

Comunicação na fase intermediária

Essa fase é marcada por importante queda no desempenho das atividades cotidianas, maior dependência física e deterioração substancial das funções cognitivas. A comunicação se torna mais difícil e, dessa forma, novos artifícios, além dos já descritos, devem ser acrescentados.
Uma vez que a linguagem estará cada vez mais comprometida, outros recursos como gestos, atitudes e mímica passam a ser utilizados com maior frequência. Se na fase inicial era possível receber uma resposta adequada a determinada pergunta, na segunda fase pode ser necessário que se ilustre apontando ou demonstrando, de alguma forma, o que se está tentando expressar.
É possível ilustrar esse aspecto com o exemplo: se durante uma refeição o cuidador quer oferecer-lhe algum líquido, deve-se fazê-lo apontando para a jarra ou a garrafa seguida de uma pergunta simples. Dessa maneira, o paciente poderá com um simples gesto aceitar ou recusar a oferta.
Como nessa fase o circunlóquio torna-se difícil de entender, os pa-cien-tes passam a utilizar a parafrasia, ou seja, utilizam palavras com significado semelhante ou associado à ideia que pretendem expressar. Um fato não raro e que traz algum transtorno para ser decifrado, ocorre quando eles utilizam palavras com o sentido oposto àquele que realmente desejam externar. Por exemplo:

 

Essas manifestações são denominadas parafrasias semânticas e devem ser conhecidas sob o risco de estarmos, inadvertidamente, agravando o desconforto sentido pelo paciente. Algumas vezes, a parafrasia semântica é de fácil identificação. Se estiverem tomando leite e pedem sal, provavelmente querem o açúcar. A desconfiança será imediata, no entanto, se o cuidador aponta o açucareiro dizendo “Você quer açúcar?”, provavelmente a resposta será afirmativa. O bom senso associado a uma rigorosa observação costuma identificar o problema, norteando a conduta a ser tomada.
Em um dia quente em que o paciente esteja agasalhado e fora de correntes de ar, se diz que tem frio, desde que afastada a possibilidade de estar com febre, provavelmente está querendo dizer que está com calor. Como esse exemplo, há uma série de outras possibilidades que, a partir desse conhecimento, alertará o cuidador a estar vigilante para um rápido e efetivo gerenciamento dessas situações.
Certos cuidadores utilizam cartões com palavras escritas em letras grandes, como fome, sede, frio, calor e dor, para tentar dirimir dúvidas quanto à vontade expressa. Cartazes com ordens simples como “Lave as mãos”, “Beba seu leite”, dependendo das habilidades residuais de certos indivíduos, podem melhorar o entendimento e a comunicação.
Especialmente nessa fase, quando a linguagem costuma estar comprometida, o uso da mímica deve ser estimulado. Por meio da mímica, o paciente pode pedir os óculos, uma revista, algo para comer ou beber etc. Quando o paciente tenta expressar uma necessidade e o cuidador tem dificuldade em descobrir o que ele está pedindo, um jogo de adivinhação pode ser positivo.
De acordo com as peculiaridades de cada indivíduo, normalmente é possível que, por intermédio de perguntas simples, descobrir o que o paciente está tentando dizer: “Do que é feito?”, “Qual é a cor?”, “Onde você viu isso?”, “Mostre com as mãos como se faz” etc.
O vocabulário a ser usado na comunicação deve se restringir a poucas e determinadas palavras, evitando as mais complicadas e as pouco usadas no cotidiano. Enfatizamos que frases curtas e ordens diretas são os melhores instrumentos de comunicação, porém certos pacientes necessitam de maiores explicações para entender pelo menos o sentido central do assunto.
O uso da terceira pessoa deve ser evitado. Dizer “Ele vem jantar” pode levar o paciente a não entender quem é “ele”. Dizer “O Antônio, seu filho, vem jantar aqui hoje” é sempre mais adequado.
As frases devem ser construídas com palavras concretas que possam ser assimiladas e sem outras conotações. Perguntar ao paciente “Quer um pedaço?” ou “Quer isso?”, sem uma visualização direta, é inadequado e deve ser substituído por “Você quer esta torrada?”.
Da mesma forma, oferecer um cobertor será mais concreto do que perguntar se está com frio. A reação do paciente vai demonstrar se estamos certos ou não. O sentimento de conforto estampado na expressão do paciente é um ótimo guia para o cuidador.
Paciência, em todas as situações, é a palavra-chave e deve ser generosamente utilizada.
Para melhorar e facilitar o entendimento, é fundamental falar lentamente, em tom e altura adequados, exacerbar os movimentos da boca e complementar o diálogo com gestos.
Uma ocorrência altamente frustrante para o cuidador é quando os pacientes não respondem ao serem questionados a respeito deles próprios. Se o cuidador perguntar como estão passando ou se lhes dirige um elogio, podem não responder. Isso pode ocorrer por causa da perda do sentido de propriedade sobre si ou simplesmente por não terem entendido o que lhes foi dito. Se reagirem com apatia à pergunta ou ao comentário, estes devem ser repetidos até que se tenha alguma indicação de que fomos entendidos. Às vezes, mesmo as perguntas mais simples não são compreendidas e devem ser repetidas várias vezes. Os cuidadores, por vezes, reagem com irritação a esse fato e sentimentos negativos devem ser substituídos pela compreensão aliada ao conhecimento da origem dessas manifestações.
As evocações de lembranças e de fatos marcantes são, por vezes, grandes facilitadores de um início de diálogo. A pressuposição de que alguns fatos são do conhecimento do paciente é perigosa e negativa. A frase “Estamos indo ao médico” pode não ser bem entendida. O cuidador pressupõe que o paciente sabe o porquê de estarem indo ao médico, porém não é isso que costuma ocorrer. Uma frase do tipo “Você tem tossido muito, você não tem se alimentado direito e espirrou muito hoje, isso pode ser uma gripe e estamos indo ao médico para saber que remédio deve tomar” pode dar ao paciente uma melhor ideia do que está ocorrendo.
Tentar sempre. Cada caso é um caso.
Outro distúrbio característico dessa fase é a perda da iniciativa em atividades que habitualmente eram exercidas sem ajuda. A palavra-chave nesse caso éestímulo.
O estímulo por meio de recordações, momentos memoráveis, objetos, fotos e outros recursos pode reacender no paciente lembranças agradáveis e outros sentimentos positivos, trazendo-o mais próximos da realidade e incentivando-o a desenvolver uma determinada atividade.
Algumas atividades podem cessar por falta de estímulo, como ler ou folhear revistas. Cabe, então, ao cuidador auxiliar o paciente com atitudes como escolher uma revista, folheá-la se for necessário, fazer comentários, pedir opiniões etc. O objetivo da atividade deve ser adaptado às capacidades residuais do indivíduo: se ele gostava de ler, poderá folhear a revista; se folheava, poderá colorir as figuras, e assim por diante.
Determinados pacientes esquecem o próprio nome e o do cuidador, não sabem onde estão e tampouco por que estão em determinado local. Esse é um dado de extrema importância no planejamento das atividades, que, dessa maneira, devem ser precedidas por uma apresentação integral do cuidador, sua relação familiar ou não com o paciente, o local onde estão, o nome do próprio paciente, o que planejam fazer juntos etc.
Já  acompanhamos casos de pacientes que, mesmo na segunda fase, tinham alguma consciência de suas limitações e tentavam ocultá-las.
Alguns pacientes, sobretudo os de bom nível cultural, quando a linguagem está preservada, podem confundir um interlocutor menos treinado no tratamento com pacientes portadores de doença de Alzheimer. Se questionados sobre a própria saúde, podem dizer que vai tudo bem, fazem comentários, por vezes irônicos, a respeito do aspecto físico do entrevistador, tentam com evasivas desviar o enfoque do assunto, tentam mudar o foco de interesse de si mesmos para outra pessoa, sua acompanhante etc.
Profissionais pouco experientes podem convencer-se de que vai tudo bem realmente!
Esse tipo de manifestação não deve ser desencorajado e muito menos desmascarado, sob o risco de se ferirem os sentimentos do paciente e inibir essa forma de expressão, gerando apatia, receio e desconfiança. A conduta a ser seguida é não acreditar sem verificar, checar, examinar, enfim, não se basear apenas em informações e sim em constatações, em fatos concretos.
Se o paciente ainda consegue manter diálogos e acaba se desviando do assunto central (digressão), deve-se aproveitar para reconduzi-lo ao assunto, repetindo a última frase.
Atitudes como elogiar os progressos e minimizar os erros devem fazer parte da filosofia do atendimento. Os pacientes costumam minimizar os sucessos e enfatizar os erros.
É bom lembrar que cada caso é um caso e aquilo que funciona para um pode não funcionar para outros.

Comunicação na fase final

A partir da terceira fase em diante, o processo de comunicação se torna cada vez mais difícil e acaba por se restringir às atividades elementares. É nessa fase que os problemas de locomoção se iniciam e o paciente se torna parcial ou totalmente dependente para as atividades básicas da vida diária, como banhar-se, vestir-se e comer. O vocabulário fica restrito a poucas palavras e as frases estarão totalmente simplificadas. Os termos genéricos substituem os específicos. O pão passa a ser simplesmente comida, os líquidos de qualquer espécie tornam-se apenas água, a palavra desenho pode representar televisão, revistas, quadros ou fotografias.
Nessa fase, a utilização de gestos para ilustrar uma pergunta torna-se vital para que haja alguma possibilidade de entendimento. Perguntar ao paciente se ele quer uma maçã sem mostrar a fruta provavelmente será inútil. As perguntas devem permitir um simples sim ou não, um gesto afirmativo ou negativo como resposta.
Nas fases avançadas, há uma tendência de o paciente passar a se comunicar apenas por intermédio do primeiro idioma. Estrangeiros, independentemente da nacionalidade assumida e do tempo que estão morando em outro país, passam a utilizar apenas o idioma pátrio. Se o cuidador não domina o idioma em questão, deve, obrigatoriamente, ser treinado para conhecer pelo menos algumas palavras e frases básicas, como: sim, não, dor, comer, beber, sede, fome, frio, calor etc.
Algumas mímicas elementares indicando atividades básicas como comer, beber e dormir podem, às vezes, ser bem compreendidas.

Comunicação na fase terminal

Na fase terminal, muitas vezes apenas os gestos são passíveis de serem entendidos.
A presença do cuidador pode apenas ser sentida ou suspeitada. O paciente pode assumir a posição fetal, e os últimos recursos de comunicação são as palavras reconfortantes e as manifestações de carinho e afeto. Alguns gestos, atitudes e expressões continuam tendo grande poder de comunicação até o final. Falar segurando as mãos do paciente, cumprimentá-lo com beijos e abraços afetuosos na chegada e despedida, confirmar com a cabeça e com a expressão facial que se está entendendo o que ele está tentando comunicar, um sorriso calmo e encorajador são instrumentos insubstituíveis e propiciam conforto.

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