Alois Alzheimer

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A Primeira Paciente August D.

Foi em um sábado, 3 de novembro de 1906 em Tübingen  por ocasião do 37o Encontro de Psiquiatras do Sudeste da Alemanha (South – West – German Society of Alienists), que Alois Alzheimer apresenta o caso que iria dar início a uma das maiores descobertas da medicina. Com o título: “Eine eigenartige Erkrankung der Hirnrinde” “Uma Doença Peculiar (característica, estranha, esquisita) dos Neurônios do Córtex Cerebral”. Ele descreve o caso da Frau August D. (primeira letra de seu sobrenome não revelado), 51 anos de idade, protestante-reformada, original de Frankfurt am Main, casada com um administrador de ferrovia, mãe de uma filha,havia sido internada no Sanatório de Psiquiatria de Frankfurt am Main na segunda feira de 25 de novembro de 1901 sob os cuidados do Dr. Alzheimer.

APRESENTAÇÃO ORAL – ALOIS ALZHEIMER

Alzheimer tinha preparado sua apresentação com muito cuidado quando decidiu apresentá-la em 3 de novembro de 1906 na seção da tarde de sábado que teve início às 14:45 prolongando-se até as 18 horas.
Sua apresentação era a 11ª do programa daquele dia. Na sala estavam presentes 87 importantes especialistas.
A intervenção foi anunciada: - " O Dr Alzheimer de Munique apresentará agora o trabalho intitulado “Sobre uma grave e peculiar doença dos neurônios do córtex cerebral” – Prezado colega Alzheimer a audiência o aguarda.
Com sua voz clara,  seguindo o que havia preparado, Alzheimer apresentou seu trabalho ilustrando-o com diapositivos claros e brilhantes.


Resumo dos Sintomas 

“Meu antigo diretor clínico Dr Emil Sioli amavelmente cedeu-me o cérebro  da paciente para exame. Do ponto de vista clínico a Sra August D. apresentava um quadro singular que não permitia ser enquadrado em nenhuma das enfermidades conhecidas até o momento. É que vou descrever a seguir...”.


Trata-se de uma mulher de 51 anos de idade que começou a ter crises de ciúmes infundados de seu marido como primeira manifestação de sua doença.
Logo ficou muito aparente uma perda progressiva de memória; não encontrava o caminho para voltar para casa e se perdia tentando conseguir, levava seus pertences pessoais daqui para lá e os escondia em lugares inapropriados, de vez em quando acreditava que alguém queria matá-la e gritava muito e alto.
No hospital aparentava estar totalmente “indefesa” e desorientada no tempo e no espaço. Em certas ocasiões comentava não saber o que dizia, que era como se fosse uma outra pessoa que estava lá apenas de passagem e que não era capaz de melhorar essa falha e pedia desculpas por ainda não ter terminado suas tarefas domésticas.

Por vezes fazia um estardalhaço dizendo que o médico queria lhe ferir e se retirava do local cheia de indignação, com uma expressão de temor porque o médico havia tentado abusar sexualmente dela e desonrá-la.

Completamente delirante, prendia a roupa de cama no corpo, gritando, chamava seu marido e filha e parecia ter alucinações auditivas. Confabulava durante horas com uma voz horrível.


Sempre que não entendia uma situação, começava a dizer insultos em voz alta para quem a estava examinando. Só com muito esforço e insistência era possível fazer com que ela atendesse a alguma solicitação.


A memória era a função mais gravemente comprometida. Se alguém lhe mostrasse um objeto pessoal seu ela o identificava corretamente mas, imediatamente se esquecia.


Durante a leitura em voz alta de um texto pulava de uma linha para outra, lia apenas uma letra ou pronunciava palavras e frases sem nenhum sentido.
Ao pedir que escrevesse repetia cada sílaba várias vezes, omitia outras e fracassava rapidamente na execução da tarefa.


Ao falar confabulava e apresentava parafrasias (jarra de leite em lugar de xícara). Era evidente que não entendia algumas perguntas.
Havia perdido a capacidade de utilizar alguns objetos de forma correta.

Sua marcha era normal, usava as mãos normalmente e os reflexos patelares eram normais. As pupilas reagiam à luz e se contraiam quando o reflexo acomodação/convergência era provocado. As artérias radiais eram um pouco rígidas, o coração não estava dilatado e não havia albuminúria. No decorrer da enfermidade, apareceram sintomas que poderiam ser interpretados como de caráter focal, umas vezes mais evidente que outras. No entanto o estupor geral foi sendo progressivo.

Na fase final, a paciente estava completamente prostrada, restrita ao leito, com as pernas em flexão sobre ele, as roupas de cama úmidas (incontinência) e apesar de todos os esforços apareceram às úlceras de decúbito e pneumonia. Depois de cinco anos de evolução foi a óbito.


APRESENTAÇÃO DAS LESÕES
 
A autópsia demonstrou atrofia cerebral generalizada sem lesões macroscópicas visíveis. As grandes artérias tinham alterações arterioscleróticas*.  
As preparações histológicas, realizadas com o método de Bielchowsky para prata, mostraram notáveis alterações nas neurofibrilas. No interior de cada neurônio, que fora isso tinham um aspecto normal, destacavam-se umas poucas fibrilas devido a sua espessura e com alta impregnação.

A Primeira Ilustração Por Favor!


As fibrilas, examinadas com mais detalhes, paralelamente colocadas, apareciam alteradas mantendo esse padrão mas em seguida confluíam em feixes grossos e pouco a pouco alcançavam a superfície das células. Finalmente podemos ver como o núcleo se decompunha e os neurônios desapareciam ficando no lugar que haviam ocupado somente um aglomerado de fibrilas. Uma vez que estas fibrilas se apresentavam de maneira diferente das neurofibrilas normais, temos que admitir que nessas estruturas havia ocorrido uma alteração química. Esse fato pode explicar claramente porque essas estruturas sobrevivem quando da destruição neuronal. As alterações neurofibrilares parecem ocorrer simultaneamente com o depósito de uma substância metabólica patológica nos neurônios que deve ser investigado mais profundamente.


SEGUNDO DIAPOSITIVO!

Essas alterações estavam presentes na maioria dos neurônios do córtex cerebral.
Eram muitas as camadas superiores que haviam desaparecido por completo.

TERCEIRO DIAPOSITIVO, POR FAVOR!


Também encontrei lesões com a aparência de focos miliares e grãos de milho por toda a extensão do córtex cerebral, especialmente numerosas nas camadas superiores e caracterizadas pelo depósito de uma substância cerebral no exterior dos neurônios.

O QUARTO DIAPOSITIVO,  POR FAVOR!

Agora vou lhes explicar essa substância com mais detalhes.

Pode-se reconhecer que mesmo sem preparação que é muito refratária.
Na glia havia filamentos que chamavam a atenção ao lado dos quais aparecem muitas células com depósitos graxos. De nenhuma maneira visualiza-se infiltração nos vasos. Mas, por outro lado, pudemos ver sinais de crescimento das paredes vasculares internas e, em alguns pontos, formações vasculares novas.

Analisando esses fatos em conjunto, é evidente que estamos diante de uma doença pouco conhecida. Esse tipo de patologia tem sido descrito cada vez com mais freqüência. Este fato deve nos estimular a estudar com profundidade particularmente essas doenças. Não devemos nos acomodar e incluir esses achados dentro dos processos patológicos largamente conhecidos. Fica claro que existem muito mais doenças mentais do que as que estão descritas em nossos livros. Nesses casos um profundo estudo histopatológico deve ser realizado definindo cada perfil, caso a caso. Devemos atingir o estágio em que os grandes grupos de doenças conhecidas sejam sub-divididas em grupos menores determinando a cada uma suas características clínicas e anatômicas.

Com isso concluo os meus comentários"

Ninguém fez uso da palavra quando o moderador da seção convidou a platéia para fazer perguntas ao apresentador. O moderador voltou a perguntar se alguém gostaria de se manifestar porém não houve resposta. Nem mesmo o próprio moderador, psiquiatra de Friburgo, Alfred Friedrich Hoche, conhecido por suas críticas a Kraepelin e Freud que, no mínimo por cortesia deveria ter socorrido o apresentador, permaneceu passivo, adotando uma atitude distante e sem emitir nenhum comentário.

Alzheimer sentiu-se constrangido e confuso pois estava acostumado a envolver-se em discussões vibrantes.
O moderador encerra dizendo: “Dessa forma, prezado colega Alzheimer, agradeço sua contribuição; está claro que ninguém deseja discuti-la”. E ato contínuo deu a palavra para o próximo apresentador.

Alzheimer superou esse revés (seu trabalho nem mereceu um breve resumo nas atas da reunião) e  preparou-se para publicar de maneira integral e minuciosa a observação clínica e patológica sobre August D.

Posteriormente, quem denominou essa nova entidade clínica como doença de Alzheimer foi Emil Kraepelin na 8a edição de 1910 em seu livro: “Psychiatrie: Ein Lehrbuch fur Studierende und Artze”.


[1910a] Psychiatrie. Ein Lehrbuch für Studierende und Ärzte. Achte, vollständig umgearbeitete Auflage. II. Band. Klinische Psychiatrie. I. Teil. Barth Verlag, Leipzig 1909 [vgl. 1909a, 1913a, 1915a.

Alzheimer relatou que ao exame a paciente apresentava declínio progressivo das funções cognitivas, sintomas focais, alucinações, ilusões e comprometimento psico-social.

Os primeiros sintomas ocorreram quase um ano antes da internação, desencadeados por uma crise de ciúmes sem motivos de seu marido.
Apresentava ainda uma série de sintomas; déficit de memória e raciocínio, afasia, desorientação, distúrbios de comportamento, alucinações auditivas e importante dificuldade para realizar as atividades básicas da vida diária e de convívio social rejeitando qualquer tipo de ajuda.

Os sintomas pioram progressivamente acabando por comprometer as funções mentais superiores. Perde-se mesmo dentro de casa, e se esconde com medo de ser assassinada.
 
Na necrópsia foram encontradas placas neuríticas, novelos neurofibrilares e discretas alterações vasculares.

A descrição clínica e neuropatológica completa foi publicada no ano seguinte no “Allgen Z Psychiatr Psych – Gerich Méd”.

  CITATION AND ABSTRACT

Alzheimer A. Über eine eigenartige Erkrankung der Hirnrinde Allgemeine Zeitschrift fur Psychiatrie und Psychisch-gerichtliche Medizin. 1907 Jan ; 64():146-8. 
  
ABSTRACT
A. berichtet über einen Krankheitsfall, der in der Irrenanstalt in Frankfurt a. M. beobachtet und dessen Centralnervensystem ihm von Herrn Director Sioli zur Untersuchung überlassen wurde.
Er bot schon klinisch ein so abweichendes Bild, daß er sich unter keiner der bekannten Krankhieiten einreihen leiß, anatomisch ergab er einen von allen bisher bekannten Krankheitsprozessen abweichenden Befund.
Eine Frau von 51 Jabren zeitge als erste auffällige Krankheitserscheinung Eifersuchtsideen gegen den Mann. Bald machte sich eine rasch zunebmende Gedächtnisschwäche bemerkbar, sie fand sich in ihrer Wohnung nicht mehr zurecht. schleppte die Gegenstände hin und her, versteckte sie, zuweilen glaubte sie, man wolle sie umbringen and begann laut zu schreien.
In der Anstalt trug ihr ganzes Gebaren den Stempel volliger Ratlosigkeit. Sie ist zeitlich und ortlich ganzlich desorientiert. Gelegentlich, macht sie Äußerungen, daß sie alles nicht verstehe, sich nicht auskenne.. Den Arzt begrüßt sie bald wie einen Besuch und entschuldigt sich, daß sie mit ihrer Arbeit nicht fertig sei, bald schreit sie laut, er wolle sie schneiden, oder sie weist ihn voller Entrüstung mit Redensarten weg, welche andeuten, daß sie von ihm etwas gegen ihre Frauenehre befürchtet. Zeitweilig ist sie völlig delirant, schleppt ihre Bettstücke umher, mit ihren Mann and ihre Tochter und scheint Gehorshalluzinationen zu haben. Oft schreit sie viele Stunden lang mit gräßlicher Stimme.
Bei der Unfähigkeit. eine Situation zu begreifen, gerät sie jedesmal in lautes Schireien, sobald man eine Untersuchung an ihr vornehmen will. Nur durch immer wiederholtes Bemühen gelang es sehließlich, einiges festzustellen.
Ihre Merkfähigkeit ist aufs schwerste gestort. Zeigt man ihr Gegenstände. so benennt sie dieselben meist richtig. gleich darauf aber hat sie alles wieder vergessen. Beim Lesen komm sie von einer Zeile in die andere, liest buchstabierend oder mit sinnloser Betonung; beim Schreiben wiederholt sie einzelne Silben vielmals, läßt andere ans und versandet überhaupt sehr rasch. Beim Sprechen gebraucht sie häufig Verlegenheitsphrasen, einzelne paraphrasische Ausdrücke (Milchgießer statt Tasse), manchmal beobachtet man ein Klebenbleiben. Manche Fragen faßt sie offenbar nicht auf. Den Gebrauch einzelner Gegenstände scheint sie nicht merhr zuwissen. Die Gang ist ungestört, sie gebraucht ihre Hände gleich gut. Die Patellarreflexe sind vorhanden. Die Pupillen reagieren. Etwas rigide Radialarterien, keine Vergroßerung der Herzdämpfung, kein Eiweiß.
Im weiteren Verlaufe treten die als Herdsymptome zu deutenden Erscheinungen bald stärker, bald schwächer hervor. Immer sind sie nur leicht. Dagagen macht die allgemeine Verblödung Fortschritte. Nach 4 1/2 jähriger Krankheitsdauer tritt der Tod ein. Die Kranke war schliesslich völlig stumpf, mit angezogenen Beinen zu Bett gelegen, hatte unter sich gehen lassen und trotz aller Pflege Decubitus bekommen.
Die Sektion ergab ein gleichmäßig atrophisches Gehirn ohne makroskopische Herde. Die größeren Hirngefäße sind arteriosklerotisch verändert.
An Präparaten. die mit der Bielschowskyschen Silbermethode angefertigt sind, zeigen sich sehr merkwürdige Veränderungen der Neurofibrillen. Im Innern einer im übrigen noch normal erscheinenden Zelle treten zunächst eine oder einige Fibrillen durch ihre besondere Dicke und besondere Imprägnierbarkeit stark hervor. Im weiteren Verlauf zeigen sich dann viele nebeneinander verlaufende Fibrillen in der gleichen Weise verändert. Dann legen sie sich zu dichten Bündeln zusammen und treten allmählich an die Oberfläche der Zelle. Schließlich zerfällt der Kern und die Zelle, und nur ein aufgeknäueltes Bündel von Fibrillen zeigt den Ort, an dem früher eine Ganglienzelle gelegen hat.
Da sich diese Fibrillen mit anderen Farbstoffen färben lassen als normale Neurofibrillen, muß eine chemische Umwandung der Fibrillensubstanz stattgefunden haben. Diese dürfte wohl die Ursache sein, daß die Fibrillen den Untergang der Zelle uberdauern. Die Umwandlung der Fibrillen scheint Hand in Hand zu gehen mit der Einlagerung eines noch nicht näher erforschten pathologischen Stoffwechselproduktes in die Ganglienzelle. Etwa 1/4 bis 1/3 aller Ganglienzellen der Hirnrinde zeigt solche Veränderungen. Zahlreiche Ganglienzellen, besonders in den oberen Zellschichten. sind ganz verschwunden.
Über die ganze Rinde zerstreut, besonders zahlreich in den oberen Schichten, findet man miliare Herdchen, welche durch Einlagerung eines eigenartigen Stoffes in die Hirnrinde bedingt sind. Er läßt sich schon ohne Färbung erkennen. ist aber Färbungen gegenüber sehr refractär.
Die Glia hat reichlich Fasern gebildet, daneben zeigen viele Gliazellen große Fettsäcke.
Ein Infiltration der Gefäße fehlt vollig. Dagegen sieht man an den Endothelien ucherungserscheinungen, stellenweise auch eine Gefäßneubildung.
Alles in allem genommen haben wir hier offenbar einen eigenartigen Krankheitsprozeß vor uns. SoIche eigenartigen Krankheitsprozesse haben sich in den letzten Jahren in größerer Anzahl festellen lassen. Diese Beobachtung wird uns nahe legen müssen, daß wir uns nicht damit zufrieden geben sollen, irgend einen klinisch unklaren Krankheitsfall in eine der uns bekannten Krankheitsgruppen unter Aufwendung von allerlei Mühe unterzubringen. Es gibt ganz zweifellos viel mehr psychische Krankheiten, als sie unsere Lehrbücher aufführen. In manchen solchen Fällen wird dann eine spätere histologische Untersuchung die Besonderheit des Falles feststellen lassen. Dann werden wir aber auch allmählich dazu kommen, von den großen Krankheitsgruppen unserer Lehrbücher einzelne Krankeiten klinisch abzuscheiden und jene selbst klinisch schärfer zu umgrenzen. 

O PRONTUÁRIO MÉDICO DE AUGUST D.

O prontuário estava desaparecido desde o relato de Perusini em 1909 e só foi encontrado na quinta-feira de 21 de dezembro de 1995.

Os Drs. Maurer, Volk e Gerbaldo haviam vasculhado os arquivos da Unidade Psiquiátrica da Clínica Universitária tentando encontrar o histórico clínico de uma paciente, já muito conhecida, que iniciasse com as letras, A e D., porém nada acharam. Por acidente o prontuário acabou sendo encontrado no sótão da Clínica Universitária em Frankfurt  equivocadamente arquivado entre as fichas posteriores a 1920.


Os documentos encontrados têm uma importância histórica excepcional além de ser profético, rastreando uma doença que se converteu em um dos maiores problemas mundiais de saúde pública.


Apesar dos anos o prontuário de capa azul de papelão medindo 36 x 25,5 cm estava em boas condições de conservação .


Capa do Histórico Médico de August D. (36 x 23,5  cm.)

Aparece: A data de admissão, o nome da paciente e de alta (óbito).

Na margem inferior está escrito:

Falecida em 8 de abril de 1906.

Admitida em 25 de novembro de 1901.

Óbito em 8 de abril de 1906 .

No interior do prontuário foram encontradas 32 folhas intactas guardadas numa espécie de pasta azul-escuro, atada por fitas de tecido no verso e continha:

Ficha de Admissão
com dados de filiação: Paciente August D., esposa de um administrador de ferrovia, nascida a 16 de maio de 1850, de religião:Reformada-Protestante.

Admitida em 25 de novembro de 1901, segunda feira, foi atendida pelo assistente de Alzheimer Dr. Nitshe, que o avisou que parecia ser um caso especial e interessante. Alzheimer decidiu examinar a paciente logo no dia seguinte nunca imaginando que esse seria o dia mais importante de sua vida.

O relato do caso, construído a partir da entrevista com seu marido descreve:

D., August, de 51 anos e meio de idade. A mãe da paciente apresentou convulsões após a menopausa; parece que durante as crises não perdia a consciência nem deixava cair os objetos que estava segurando. Faleceu aos 64 anos de idade por pneumonia; o pai faleceu aos 45 anos por antraz na região cervical. Tem três irmãos sadios. Não há história de alcoolismo nem de doença mental.

A paciente nunca esteve enferma. Aparentemente feliz está casada desde 1873 é mãe de uma filha sadia e nunca fez aborto. Costumava ser muito ativa, um pouco tímida, discretamente ansiosa e apreensiva e muito bem educada. Não existem dados para suspeitar que ela ou o marido sejam portadores de sífilis (epidemia da época).

Até março de 1901 estava muito bem, sem nenhum tipo de distúrbio. Mais ou menos em 18 de março de 1901, August repentinamente, sem nenhuma razão concreta, começa a afirmar que seu marido “estava de caso com a vizinha”.

Daí por diante torna-se fria e distante tanto com seu marido como com a suspeita vizinha. Logo depois começa a ter dificuldade pra lembrar de algumas coisas. Dois meses depois apresenta dificuldades progressivas ao cozinhar cometendo vários erros.

Andava de modo inquieto e sem sentido pela casa. Abandonou progressivamente suas tarefas domésticas e o cuidado com o gerenciamento de dinheiro. Foi piorando dia a dia. Afirmava que um condutor de trem que os visitava com freqüência “ia lhe fazer algo ruim...” Começou a desconfiar, sempre que as pessoas estavam conversando perto dela, que estavam falando mal dela.

Não apresentava nessa época nenhum distúrbio de linguagem ou motor. Mais tarde e com freqüência sentia muito medo de morrer, ficava extremamente ansiosa e tremia muito.

Apertava a campainha dos vizinhos sem nenhum motivo. Não era capaz de encontrar os objetos que ela mesma tinha guardado.

Uma declaração e  três versões do caso
Uma em latim e duas em “Sutterlin*”, todas muito detalhadas contendo o caso clínico, a evolução médica, causa da morte e relatório da necrópsia.

O relatório em Latim, que já havia sido publicado por Perusini, começa com perguntas sobre seu marido, achados clínicos, detalhes da evolução da doença, relatório do óbito e o diagnóstico histopatológico.

O relatório em Latim tem uma cópia praticamente idêntica em “Sutterlin*”. Uma pequena folha de papel com a caligrafia de August que, quanto solicitada por Alzheimer, tenta escrever seu nome e tendo uma observação do próprio punho de Alzheimer que denominou: "Distúrbio Amnéstico de Escrita"

Alzheimer fica impressionado com o que assiste pois nunca tinha visto um paciente com tão pouca idade esquecer-se até mesmo como escrever o próprio nome. Denomina o que acabara de presenciar de: “distúrbio amnéstico de escrita” .
Também em Sutterlin* foram encontradas anotações escritas por Alzheimer com a descrição detalhada da sintomatologia durante os quatro dias seguintes de sua internação.

Entre as anotações de Alzheimer estavam outras amostras de tentativas infrutíferas de August em escrever seu próprio nome corretamente.

No prontuário também foram encontradas quatro fotografias de August tiradas pelo fotógrafo da Clínica Sr. Rudolph, um relatório de evolução conciso que iniciava em 29 de junho de 1905 e terminava no dia de sua morte em um domingo, 8 de abril de 1906. Várias declarações e uma requisição para hospitalização juntamente com o relato do caso vindas do Departamento de Psiquiatria Real de Frankfurt concluíam o documento.


Sra.August D. - Novembro – 1902 – Um ano depois de sua admissão

Uma das quatro fotografias encontrada dentro do prontuário médico, tirada pelo fotógrafo do Sanatório Sr Rudolph.
A paciente despenteada, com expressão ausente e desligada do ambiente.

Sentada na cama com as pernas flexionadas e com as mãos cruzadas sobre elas.

Alzheimer decide examiná-la logo no dia seguinte de sua admissão. Ele faz perguntas simples e as anota com as respostas de August, escreve os dados da anamnese dos dias 28, 29 e 30 de novembro em quatro folhas.

TRANSCRIÇÃO DA ANAMNESE
por Alois Alzheimer – manhã de terça-feira -

  26 de novembro de 1901

O diálogo a seguir demonstra que August sofria de um grave distúrbio de linguagem, compreensão, pobreza de vocabulário e clara dificuldade em expressar suas idéias:

Na ficha de exame escrita por Alzheimer,  se lê:

 (26. XI. Frau Auguste D Frankfurt/Main).

- Ela senta na cama com uma expressão de desamparo ...

Qual é o seu nome?

       August

Sobrenome?

       August

Qual o nome do seu marido?

       August, eu acho

De seu marido?

       Ah , meu marido....

      -ela parece não ter entendido a pergunta-

Você é casada? ... Com August, Sra D.?

       Sim, sim August D.

Há quanto tempo está neste hospital?

-ela parece estar tentando se lembrar-

       Três semanas

O que é isto?- eu lhe mostro um lápis-

       Uma caneta

Mostro-lhe uma bolsa, uma agenda, e o charuto e ela os identifica corretamente

-No almoço, ao meio-dia, ela come porco e couve-flor-

Pergunto o que ela está comendo e ela responde:

       Espinafre

Quando ela está mastigando a carne e pergunto o que ela está comendo ela diz:

       Primeiro como as batatas e logo em seguida a “raiz forte”

Lhe mostro alguns objetos e , depois de pouco tempo , peço que ela se lembre mas August não se recorda de tê-los visto. Nesse meio tempo ela não para de falar sobre “gêmeos” ...

       -Senhor Gêmeo... Conheço o Sr. Gêmeo.... Gêmeos.....

Quando Alzheimer lhe pede para escrever seu nome, ao lhe dar o caderno, ela o segura de uma forma que parece não ter visão no campo visual direito

- Alzheimer então pede: escreva seu nome aqui....

Ela escreve Sra.... mas não se lembra do resto. À medida que Alzheimer ia falando seu  nome ela escrevia mas ao invés de August escreve Auguse...era incapaz de escrever uma frase completa

Ela apresentava o que Alzheimer chamou de “Distúrbio Amnéstico de Escrita”

  Pequena folha em que o próprio Dr Alzheimer escreve no cabeçalho: a data (26.XI), o nome da paciente (Frau August D.) e o nome da cidade (Frankfurt am Main).

Alzheimer pede que ela escreva “Frau D.” ela escreve apenas “Frau”
Ele insiste: Escreva seu nome. Ela escreve “Augt y.”,
Ela faz uma segunda tentativa e escreve “Aguse D”.
Ela faz outras tentativas sem sucesso.

Durante a tarde falava só repetindo infinitas vezes às mesmas palavras (perseveração)
Ao ler pulava as linhas de maneira incorreta e outras vezes  repetia a mesma linha por três vezes mas reconhecia as letras.  Parecia não entender o que lia e pronunciava as palavras de um modo incomum.

TRANSCRIÇÃO DA ANAMNESE

  sexta-feira - 29 de novembro de 1901

Anotações feitas de próprio punho pelo Dr. Alzheimer

Que ano estamos?

       1800

Você está doente?

       Segundo mês

Como se chamam os outros pacientes?

-Ela responde pronta e corretamente-

 Em que mês estamos?

       No décimo primeiro

 E qual o nome do décimo primeiro mês?

       O último, se não o último....

Qual?

       Não sei

 Qual a cor da neve?

       Branco

 Fuligem?

       Preto

O céu?

       Azul

 Dos campos?

       Verde

 Quantos dedos você tem?

       5 (cinco)

Olhos?

       2  (dois)

Pernas?

       2 (duas)

 

Se você compra seis ovos a 7 dimes cada quanto é isso?

-Ela erra...-

Em que rua você mora?

       Eu posso te dizer....Eu tenho que esperar um pouco.....

 O que eu te perguntei?

       Bem,  isso é Frankfurt am Main....

Em que rua você mora?

       Waldemarstreet ...não, não.....

 Quando você casou?

        Eu não sei isso agora.  A mulher mora no mesmo andar...

 Que mulher?

        A mulher onde estamos morando....

-Ela começa a chamar ....Sra G , Sra G ,....um passo mais fundo , ela mora...-

 Eu lhe mostro uma chave, um lápis e um livro

-Ela os nomeia corretamente-

 O que eu lhe mostrei?

       Eu não sei...eu não sei.....

 É difícil não?

       Tão ansiosa , tão ansiosa.....

 Eu lhe mostro três dedos: Quantos dedos?

       Três

 Você ainda está ansiosa?

       Sim

 Lembra quantos dedos te mostrei?

       Bem,  isso é Frankfurt am Main...


e conclui chorosa .....

  Eu me perdi de mim mesma........

A paciente é solicitada para identificar objetos pelo tato, com os olhos fechados. Uma escova de dente, uma esponja,  pão, pãozinho, colher, escova, copo, faca, prato, bolsa, charuto, chaves.

Ela os identifica rápida e corretamente. Pelo tato ela chama uma jarra de latão de caneca, uma colher de chá, mas quando abre os olhos diz imediatamente: uma xícara.

Escrevendo ela age como eu já mencionei. Quando ela deve escrever Sra August ela escreve Sra e eu tenho que repetir as outras palavras porque ela esquece. Ela não é capaz de terminar a tarefa e diz repetidamente.....eu me perdi de mim mesma.....

Lendo ela passa de uma linha para a próxima e repete a mesma linha por três vezes. Ela pronuncia as palavras de uma maneira incomum. Subitamente ela diz: Gêmeos. Eu conheço o Sr Gêmeo! Ela repete a palavra  “gêmeo”  durante toda a entrevista.

As pupilas acomodam-se e reagem a luz instantaneamente. A língua tem mobilidade normal, seca, amarelo-esverdeada-castanha. Sem alteração na articulação da fala. Ela sempre se interrompe quando articula as palavras (como se não soubesse se estava falando algo corretamente ou não). Usa prótese. Não há assimetria de rima. Força muscular: lado esquerdo com força reduzida quando comparado com o direito. Reflexos patelares normais. Pulso radial discretamente (mas não relevante) rígido. Ictus cardíaco ausente. Área cardíaca não aumentada. Os focos pulmonares e aórticos são normais.

Durante o exame físico a paciente é colaborativa e não demonstra ansiedade. Ela subitamente diz: A criança chamou nesse instante !!....., ela está aqui? Ela a ouve chamando....; ela diz repetidamente que conhece a Sra Gêmea...

Quando é trazida do quarto de isolamento para seu leito, fica agitada, grita, torna-se não cooperativa, mostra muito medo e diz repetidamente que não quer ser machucada, cortada...Eu não serei machucada!!.... Não quero me machucar!!....

As anotações de Alzheimer em Sutterlin* terminam em 30 de novembro de 1901. As outras duas versões, em Sutterlin* e em Latim, continuam durante o curso da enfermidade.

A partir dessa data a paciente fica hostil, grita freqüentemente e agride quem a quer cuidar ou examinar. Passa boa parte do tempo na sala, toca os outros pacientes no rosto e os agride. Era difícil saber o que ela queria. Teve que ser isolada dos outros pacientes e quando se tentava falar com ela respondia rispidamente: Não quero, não tenho tempo!!... Desorientada no tempo e no espaço cumprimentava os médicos como se fossem velhos conhecidos desculpando-se por ainda não ter acabado de arrumar a casa. Apresentava agitação com freqüência, gritava e chamava por seu marido e filha. Chorava sempre que ameaçavam examiná-la. Somente insistindo e repetindo várias vezes uma solicitação ela atendia.

A memória recente (Merkfähigkeit) estava marcadamente comprometida. Quando se mostrava um objeto ela o nomeava imediata e corretamente mas logo depois não se lembrava de tê-lo visto.

Lia sem entonação repetindo várias vezes à mesma linha. Escrevia repetindo sílabas, omitindo outras, mas sempre realizava os testes com rapidez.

O quadro clínico foi agravando-se progressivamente e, na versão em Latim, na sexta-feira de 11 de novembro de 1904, há uma anotação: “tendência em assumir posição fetal, encolhida sob as cobertas, sujando-se freqüentemente (dupla incontinência). Já não grita tanto como antes”.

Outra anotação de uma segunda-feira de 12 de julho de 1905 diz “paciente completamente desorientada, posição fetal, pernas encolhidas,  incontinente suja-se com fezes e urina, não fala nenhuma palavra coerente. Confabula e tem que ser alimentada. Às vezes agita-se muito e grita alto. A administração de sedativos ora faz efeito, ora não. Era submetida diariamente aos banhos” terapêuticos “, muito usados no Sanatório, alternando água fria e quente.  Perdia peso rapidamente”.

A anotação em 7 de novembro de 1905 , terça-feira registrava :

“Ulcerações na área do trocânter esquerdo e na região sacra do tamanho de uma moeda de 5 marcos. Muito fraca, febre alta superior a 40o C nos últimos dias. Pneumonia bilateral dos lobos inferiores”.

Nos primeiros dias de abril seu estado piorou, estava muito agitada e a temperatura chegou a 41o C.
Finalmente Frau August D. falece no amanhecer de um domingo em 8 de abril de 1906 ás 6:15h.
O relatório, em Latim, do dia de sua morte é assinado por outros dois médicos do Sanatório:
8 de Abril, 1906
Exitus letalis pela manhã.
Causa da morte: “Septicemia devido a úlceras de decúbito”.
Diagnóstico Anatômico: hidrocefalia moderada, atrofia cerebral, arteriosclerose* dos pequenos vasos cerebrais, pneumonia bilateral dos lobos inferiores, nefrite.

DISCUSSÃO

August D. adoeceu quando tinha 51 anos e faleceu aos 56. Sua enfermidade teve início após uma grande crise de ciúmes de seu marido. Evoluiu com perda rápida e progressiva da memória. Em pouco tempo apresentava grave desorientação no tempo e espaço. Seis meses depois apresenta sinais inequívocos de demência de evolução rápida. Não apresentava déficit motor, andava e movimentava os braços normalmente.

Foi a óbito após 4 anos e meio de internação. Os sintomas haviam iniciado 11 meses antes da internação. Sua enfermidade durou exatos 5 anos e 1 mês.

Depois da morte de August, Alzheimer, que mesmo fora de Frankfurt nunca tinha deixado de acompanhar o caso, solicita a Sioli, que havia estudado as  alterações anatômicas do caso, que seu cérebro e seu prontuário fossem enviados a ele em Munique para onde ele havia se mudado em 1903.

Após 6 meses ele apresenta o caso em Tübingen. Ele era o 11o orador naquela reunião. Entretanto no programa constava apenas o título do trabalho sem o resumo e com a observação:

 “o trabalho não é apropriado para comunicações breves”.

Herr Alzheimer (Munchen): Uber einen eigenartigen schweren Erkrankungsproze der Hirnrinde (zu kurzem Referat nicht geeignet).

O artigo publicado por Perusini em 1909

 “Achados clínicos e histológicos de algumas doenças em idosos”,

esclareceu muitos pontos não abordados em detalhes por Alzheimer sobre o histórico caso August D.


Gaetano Perusini

Alzheimer antecipou a polêmica sobre o tipo de demência que teria realmente cometido August D. concluindo sua célebre publicação com a declaração: “É evidente que estamos diante de uma doença peculiar e pouco conhecida. Este fato deve nos estimular a realizar mais estudos e análises”.

Por sugestão de Alzheimer, Perusini “examinou quatro casos com sinais característicos, clínicos e especialmente histopatológicos”.
Nesse artigo, o caso de August D. foi reinvestigado com respeito aos seus sintomas e histopatologia. Pela primeira vez as iniciais de seu sobrenome, nome completo e a profissão de seu marido foram mencionados, (“August D., esposa de um administrador de ferrovia com 51 anos de idade).

Perusini, utiliza a versão latina do prontuário de August, apresenta detalhes anatomopatológicos com seis ilustrações que mostram as placas amilóides e os novelos neurofibrilares. E resume: “O processo patológico lembra muito as principais características encontradas nas demências senis; entretanto, as alterações descritas são muito mais abrangentes se bem que algumas sejam igualmente encontradas em doenças pré-senis” .


Ao lado dessas duas importantes publicações, Alzheimer em 1907 e Perusini em 1909 sobre August D., Kraepelin deve ter tomado conhecimento de outros trabalhos: Bonfiglio em 1908 descreveu um caso similar de um paciente com 60 anos de idade com sintomas e achados neuropatológicos muito semelhantes ao de August; em 1907 Fischer havia publicado uma descrição detalhada das alterações histopatológicas em demências.

Em 1911, Alzheimer publica,  1 ano depois do epônimo ter sido introduzido por Kraepelin,  o caso detalhado de seu segundo paciente (Johann F). Na discussão do caso havia desenhos das típicas alterações neurofibrilares que pertenciam ao seu primeiro caso (August. D.) até porque Johann foi um caso de “só placas” sem a presença dos novelos neurofibrilares descritos originalmente em 1906 e publicado em 1907.

Na 8ª edição (1910) de seu livro Handbook of Psychiatry,  Kraepelin declara:"Os achados de necrópsia mostraram alterações que representam uma séria forma de demência pré-senil. As placas eram muito numerosas e praticamente um terço das células corticais haviam desaparecido. No seu lugar foram encontrados conglomerados de neurofibrilas".

Ele menciona pela primeira vez “doença de Alzheimer”.

Kraepelin introduziu o epônimo, doença de Alzheimer, mas porque usou Alzheimer e não Perusini, Bonfiglio ou Fischer?

Varias hipóteses tentam explicar o porque da pressa de Kraepelin em criar o novo epônimo.

Beach afirma que Kraepelin tomou essa decisão por razões puramente científicas porque realmente acreditava que Alzheimer havia descoberto uma nova doença.

Uma outra razão que tem sido levantada seria a rivalidade de Kraepelin com Pick de Praga, onde Fischer tinha trabalhado, e o seu desejo em promover o laboratório de Munique.

Havia também a possibilidade de Kraepelin ter tentado reafirmar seu conceito biológico para explicar algumas doenças psiquiátricas contradizendo a teoria puramente psicoanalítica  defendida por Freud.

A teoria mais plausível entretanto seria a estreita colaboração de Alzheimer com Kraepelin e seu reconhecimento da qualidade clínica e científica do trabalho de Alzheimer nos casos de demências pré-senis e em especial o caso do segundo paciente examinado por Alzheimer,Johann F.

Existe ainda quem duvide do diagnóstico da doença de August e outras possibilidades têm sido levantadas, entre elas a de aterosclerose*.

Tanto na descrição de Alzheimer como na de Perusini ficou demonstrado que August sofria de uma doença degenerativa e que as lesões arterioscleróticas* eram limitadas aos pequenos vasos estando as grandes artérias sem lesões significativas.

Alzheimer cita os “focos miliares” depois denominados de placas senis e atualmente de neuríticas que apresentavam depósito de uma substância peculiar no córtex cerebral. Essa substância era a proteína Beta amilóide A4. Alzheimer demonstrou também a condensação e aglutinação de fibrilas intracelulares denominando-as de “degeneração neurofibrilar”.

Por sugestão de Alzheimer, Perusini reestudou o caso de August para rever as alterações vasculares e demonstrou que o polígono de Willis e as artérias do sulco Sylviano não apresentavam sinais significantes de arteriosclerose*, apenas, “algumas discretas lesões nas paredes arteriais”. Perusini também confirmou a presença de placas neuríticas e de novelos neurofibrilares.

Em síntese, os dados clínicos e histopatológicos de August D, estão de acordo como o CID-10 , DSM-III-R e CERAD.

Desde 1907 até a década de 1960, Alzheimer passou desapercebido na medicina. Nessa época acreditava-se  que a doença de Alzheimer era uma entidade rara, própria de idades pré-senis, como se fosse um processo de envelhecimento cerebral  acelerado e distinto da “demência senil” .

Alzheimer antecipou essa polêmica sobre o tipo de demência que teria realmente cometido August D. concluindo sua célebre publicação com a declaração:

“é evidente que estamos diante de uma doença pouco conhecida. Esse tipo de patologia tem sido descrito cada vez com mais freqüência. Este fato deve nos estimular a estudar com profundidade particularmente essas doenças. Não devemos nos acomodar e incluir esses achados dentro dos processos patológicos largamente conhecidos. Fica claro que existem muito mais doenças mentais do que as que estão descritas em nossos livros. Nesses casos um profundo estudo histopatológico deve ser realizado definindo cada perfil, caso a caso. Devemos atingir o estágio em que os grandes grupos de doenças conhecidas sejam subdivididas em grupos menores determinando a cada uma suas características clínicas e anatômicas”.


Alois Alzheimer – Janeiro - 1907

Apesar de todo sofrimento August D. não viveu em vão. A possibilidade de podermos estudar essa desafiadora doença através do seu corpo demonstra que sua missão na terra foi concluída com sucesso.

Todos os especialistas envolvidos com a doença de Alzheimer e também os pacientes e familiares são gratos por August D. haver existido.

 

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